Realización de una anestesia general en pacientes que se someten a una intervención quirúrgica o diagnóstica.

1. Aplicación

• Intervenciones abdominales y torácicas
• Operaciones en cabeza y tejidos blandos del cuello
• Operaciones en posición abdominal y lateral
• Operaciones en obesidad mórbida
• Intervenciones de emergencia en pacientes con riesgo de aspiración (inducción de íleo)

2. Contraindicación

• ninguna

3. Requisitos

• Conversación detallada de información
• Examen físico y anamnesis
• event. exámenes adicionales (p. ej. laboratorio, Rx-tórax, exámenes cardiológicos)
• Declaración de consentimiento del paciente

4. Descripción del procedimiento

• Comprobación de equipos por el personal de enfermería de anestesia
• Premedicación del paciente por el personal de enfermería mín. 30 minutos antes del inicio de la intervención con jarabe de midazolam en la siguiente dosificación aprox.:

> 65 años: 0,1 mg/ kgKG
hasta 65 años: 0,15 mg/kgKG
hasta 45 años: 0,2 mg/kgKG

Al asumir el paciente por el personal de enfermería de anestesia

• Control del nombre del paciente
• Control del área operatoria
• Pregunta sobre ayuno
• Colocación del monitoreo; ECG, medición de presión arterial, pulsioximetría
• Acceso i.v. e infusión
• Documentación de los primeros valores medidos en el protocolo de anestesia
• Preparación de los medicamentos de inducción y materiales de ventilación
• Posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones
• Revisión de los documentos por el anestesista y control de integridad
• Preoxigenación del paciente con 100 % oxígeno a través de máscara facial
• Administración del opiáceo considerando la presión arterial y el tiempo de inicio
• Administración del hipnótico hasta la desaparición del reflejo palpebral
• Ventilación con máscara, eventualmente con ayuda del tubo de Guedel
• Relajación del paciente después del control de la ventilación con máscara
• Apertura de la boca y control de la dentadura
• Ajuste de los ejes oral, faríngeo y laríngeo para una vista optimizada de la glotis mediante laringoscopio y posicionamiento
• Intubación de la tráquea preferentemente bajo visión
• Control de la marca negra del tubo
• Bloqueo del tubo
• Ventilación y auscultación
• Fijación del tubo y del tubo de Guedel
• Transporte del paciente al quirófano
• Conexión del paciente a la unidad de ventilación en la sala de operaciones
• Control de capnometría
• Ajuste de flujo y ajuste de FiO2 así como de la concentración de gas anestésico
• Conexión del paciente a los dispositivos de monitoreo
• Control de posicionamiento
• Administración de antibióticos después del control de posibles alergias
• Realización de la canulación arterial o venosa central
• Proteger al paciente del enfriamiento
• Administración de medicamentos para el mantenimiento de la anestesia
• Liberación del paciente al equipo de operaciones
• Preparación de un concepto de analgesia preemptiva

5. Monitoreo intraoperatorio

• ECG de 1 canal
• NIBP
• Pulsioximetría
• Capnometría
• Control de los parámetros de ventilación
• Medición de CO2 endexspiratorio
• Medición de gas anestésico inspiratorio y exspiratorio
• Medición de oxígeno inspiratorio y exspiratorio
• Medición de la excreción urinaria
• Relaxometría
• Temperatura

6. Finalización de la anestesia

• Control de relajación residual
• Control de exceso de opiáceos
• Eliminación del gas anestésico mediante ajuste de gas de alto flujo
• Preparación de la unidad de aspiración
• Restablecimiento de la respiración espontánea del paciente
• Extubación en presencia de reflejos protectores
• Aspiración oral o endotraqueal
• Observación de la actividad respiratoria después de la extubación
• Prueba de vigilia
• Información a la sala de recuperación

7. Transferencia a la sala de recuperación

• Transferencia del paciente al personal de enfermería de la sala de recuperación
• Control de los drenajes
• Control de vigilia
• Conexión a dispositivos de monitoreo
• event. administración de oxígeno
• Alta del paciente de la sala de recuperación por el anestesista

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Jefe de servicio de la Clínica de Anestesiología y Medicina Intensiva Operatoria

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Realización de una anestesia general en pacientes que se someten a una intervención quirúrgica o diagnóstica.

1. Indicaciones

• Duración de la anestesia general hasta aproximadamente 90 – 120 minutos
• Intervenciones en la periferia del cuerpo
• Asegurar la oxigenación en casos excepcionales p. ej. en problemas de intubación

2. Contraindicaciones

• Obesidad mórbida
• Riesgo aumentado de aspiración (p. ej. no en ayunas, enfermedad por reflujo)
• Intervenciones en posición abdominal y lateral
• Relativo: Intervenciones en cuello y tejidos blandos
• Intervenciones intraabdominales y torácicas quirúrgicas

3. Requisitos previos

• Conversación informativa detallada
• Examen físico y anamnesis
• si procede, exámenes adicionales (p. ej. laboratorio / Rx tórax, exámenes cardiológicos)
• Declaración de consentimiento del paciente

4. Descripción del procedimiento

• Comprobación de equipos por el personal de enfermería de anestesia
• Premedicación del paciente por el personal de enfermería mín. 30 minutos antes del inicio de la intervención con jarabe de midazolam en la siguiente dosificación aproximada:

> 65 años: 0,1 mg/ kgKG

hasta 65 años: 0,15 mg/kgKG

hasta 45 años: 0,2 mg/kgKG

Al asumir el paciente por el personal de enfermería de anestesia:

• Control del nombre del paciente
• Control del área operatoria
• Pregunta sobre ayuno
• Colocación del monitoreo estándar: ECG, medición de presión arterial, pulsioximetría
• Acceso i.v. e infusión
• Documentación de los primeros valores medidos en el protocolo de anestesia
• Preparación de los medicamentos de inducción y materiales de ventilación
• Posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones
• Revisión de los documentos por el anestesista y control de integridad
• Preoxigenación del paciente con 100 % oxígeno vía máscara facial
• Administración del opiáceo considerando la presión arterial y el tiempo de inicio
• Administración del hipnótico hasta la extinción del reflejo palpebral
• Apertura de la boca y control de la dentadura
• Colocación de la máscara laríngea a profundidad de anestesia suficiente
• Comprobación de estanqueidad, ventilación y auscultación
• Transporte del paciente al quirófano
• Conexión del paciente a la unidad de ventilación en la sala de operaciones
• Control de capnometría
• Ajuste de flujo y ajuste de la FiO2 así como de la concentración de gas anestésico
• Conexión del paciente a los equipos de monitoreo
• Control de posicionamiento
• Proteger al paciente de enfriamiento
• Administración de medicamentos para el mantenimiento de la anestesia
• Liberación del paciente al equipo de operaciones
• Preparación de un concepto de analgesia

5. Monitoreo intraoperatorio

• ECG de 1 canal
• NIBP
• Pulsioximetría
• Capnometría
• Control de los parámetros de ventilación
• Medición de CO2 end-espiratorio
• Medición de gas anestésico inspiratorio y espiratorio
• Medición de oxígeno inspiratorio y espiratorio

6. Finalización de la anestesia

• Control de remanente de opiáceos
• Lavado del gas anestésico mediante flujo de gas fresco aumentado
• Restablecimiento de la respiración espontánea del paciente
• Retiro de la máscara laríngea con cuff bloqueado o no bloqueado
• Si procede, aspiración oral
• Observación de la actividad respiratoria después del retiro de la máscara laríngea
• Comprobación de la vigilia

7. Entrega a la sala de recuperación

• Entrega del paciente al personal de enfermería de la sala de recuperación
• Control de los drenajes
• Control de vigilia
• Conexión a equipos de monitoreo
• Eventualmente administración de oxígeno
• Anamnesis de dolor y terapia
• Alta del paciente de la sala de recuperación por el anestesista

8. Notas y observaciones

Si la profundidad de la anestesia no es suficiente, el paciente puede desarrollar hipo después de la colocación de la máscara laríngea, que posiblemente no cese a pesar de profundizar la anestesia y puede ser suprimido con la ayuda de un relajante de acción corta.

La máscara laríngea Proseal® permite, en comparación con la máscara laríngea convencional, la ventilación hasta valores de presión pico de 25 mbar, de modo que en pacientes obesos se puede utilizar tal máscara laríngea. Además, esta máscara dispone de un segundo lumen, a través del cual se puede colocar una sonda gástrica, de modo que en pacientes con riesgo de aspiración se puede aspirar el ácido gástrico.

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Jefe de servicio de la Clínica de Anestesiología y Medicina Intensiva Operatoria

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Las operaciones en la tiroides se realizan bajo anestesia de intubación con ventilación controlada.

1. Particularidades relevantes desde el punto de vista anestesiológico en intervenciones en la tiroides

Preoperatorio

La función tiroidea debe investigarse preoperatoriamente. Se debe aspirar a un estado metabólico eutiroideo. Los grandes bocios pueden causar dificultades de intubación. Por lo tanto, la preparación incluye una radiografía de tórax para evaluar la tráquea (posición, estrechamiento). El ECG preoperatorio debe evaluarse en busca de signos de un estado metabólico hipertiroideo (p. ej., taquicardia sinusal, fibrilación auricular, cambios terminales, extrasístoles) o hipotiroideo (p. ej., bradicardia sinusal, imágenes de bloqueo).

En pacientes hipertiroideos, se debe prestar atención a una premedicación suficiente, mientras que en pacientes hipotiroideos la premedicación debe dosificarse con precaución.

Intraoperatorio

Debido a la posición semisentada con cabeza reclinada, así como a la ubicación del área operatoria con la correspondiente cobertura, se debe utilizar un tubo de Woodbridge. La fijación con esparadrapo debe realizarse con mucho cuidado para prevenir una extubación accidental o dislocación del tubo durante la operación. Los ojos del paciente deben taparse para garantizar un cierre de párpados seguro.

Si durante la intervención se estimula el N. recurrens con electrodos de aguja, ocasionalmente se puede pinchar el manguito del tubo. Por eso, los instrumentos para la intubación, incluyendo un tubo de repuesto, deben estar preparados.

En bocios grandes o bocio hipertiroideo pueden producirse pérdidas de sangre considerables

Postoperatorio

En raros casos, pueden producirse problemas respiratorios postoperatorios en:

• Lesión del N. recurrens
• Traqueomalacia
• Hemorragia posterior con formación de hematoma considerable
• Hinchazón de tejidos blandos en el área operatoria

2. Requisitos

• Conversación detallada de información
• Examen físico y anamnesis, en su caso, exámenes adicionales resultantes de ello
• Declaración de consentimiento del paciente

3. Descripción del procedimiento

• Comprobación de equipos por el personal de enfermería de anestesia
• Premedicación del paciente por el personal de enfermería de la estación mín. 30 minutos antes del inicio de la intervención con jarabe de midazolam.
• Preparación del instrumental para intubaciones difíciles, en caso de que bocios grandes o porciones de bocio retroesternal hagan prever una dificultad de intubación (espátula McCoy, máscaras laríngeas de diferentes tamaños, máscara laríngea Fast-Trach®, ayuda de introducción según Eschmann, en su caso, fibraóptica).
• Preoxigenación del paciente con 100 % de oxígeno
• Administración del opioide (p. ej., fentanilo, sufentanilo) considerando el tiempo de inicio de acción
• Después del inicio de la acción del opioide, inyección del hipnótico (p. ej., propofol) hasta la extinción del reflejo palpebral
• Ventilación con máscara, eventualmente con ayuda del tubo de Guedel
• Relajación del paciente después del control de la ventilación con máscara
• Apertura de la boca y control del estado dental
• A continuación, laringoscopia e intubación de la tráquea preferiblemente bajo visión
• Control de la marca negra del tubo
• Bloqueo del tubo
• Ventilación y auscultación
• Fijación cuidadosa con esparadrapo del tubo y del tubo de Guedel
• Conexión del paciente a la unidad de ventilación en la sala de operaciones
• Control de capnometría
• Ajuste de flujo y ajuste de la FiO2 así como de la concentración de gas anestésico
• Conexión del paciente a los dispositivos de monitorización
• Posicionamiento para la operación

4. Monitorización intraoperatoria

• ECG de 1 canal
• Medición no invasiva de la presión arterial
• Pulsoximetría
• Capnometría
• Parámetros de ventilación (presión, volumen)
• Medición de CO2 endexspiratorio
• Medición de gas anestésico y oxígeno inspiratorio y exspiratorio
• Relaxometría
• Medición de temperatura (termómetro de oído)

5. Finalización de la anestesia

• Control de relajación residual
• Control de exceso de opiáceos
• Lavado del gas anestésico con flujo de gas fresco aumentado
• Preparación de la unidad de aspiración
• Espontanización del paciente
• Extubación en presencia de reflejos protectores
• Aspiración oral o endotraqueal
• Observación de la actividad respiratoria después de la extubación
• Entrega del paciente a la sala de recuperación

6. Sala de recuperación

• Conexión a dispositivos de monitorización (presión arterial no invasiva, pulsoximetría, monitor ECG)
• Eventualmente administración de oxígeno
• Anamnesis y terapia del dolor
• Prescripción de una terapia del dolor para la estación
• Control de las vías respiratorias, hematoma, drenajes
• Alta del paciente de la sala de recuperación

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Jefe de la Clínica de Anestesiología y Medicina Intensiva Operativa

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Anestesia para intervenciones laparoscópicas con capnoperitoneo, p. ej. cirugía de hernia, colecistectomía, cirugía de colon.

Las operaciones laparoscópicas con capnoperitoneo se realizan bajo anestesia con intubación y ventilación controlada.

1. Particularidades relevantes en anestesiología en operaciones con capnoperitoneo

a) Aumento del paCO2

b) Influencia en la mecánica respiratoria

c) Influencia en la hemodinámica

d) Mayor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV)

a) Aumento del paCO2

El CO2 insuflado en la cavidad abdominal se reabsorbe rápidamente y provoca un aumento del paCO2. La cantidad de CO2 reabsorbido por unidad de tiempo depende de la presión intraabdominal, de la superficie de reabsorción (peritoneo) y de la perfusión del peritoneo o de la pared de la cavidad peritoneal. Cuanto mayor sea la presión intraabdominal, más se comprimen los vasos y disminuye la reabsorción de CO2. Por lo tanto, al final de la intervención, después de liberar el gas CO2, su reabsorción aumenta temporalmente.

El volumen minuto respiratorio debe aumentarse durante la intervención en aproximadamente un 20 %, raramente hasta un 50 %. Como variable de control sirve aquí la concentración de CO2 medida al final de la espiración. En pacientes con compromiso cardíaco, el gasto cardíaco puede disminuir considerablemente debido al capnoperitoneo. En estos casos, la capacidad de eliminación de CO2 está claramente limitada, de modo que el paCO2 es considerablemente más alto de lo que sugiere la concentración de CO2 al final de la espiración. Un análisis de gases en sangre arterial aclara en casos de duda.

b) Influencia en la mecánica respiratoria

El capnoperitoneo desplaza el diafragma hacia craneal y obstaculiza mecánicamente la respiración/ventilación. Este efecto puede intensificarse por maniobras de posicionamiento específicas de la operación (p. ej. posición de Trendelenburg en intervenciones intestinales). De la misma manera, la CRF disminuye en torno a un 40 % debido a la insuflación de gas intraperitoneal y la posición con la cabeza baja. La presión pico de ventilación aumenta también en aproximadamente un 40 %. La bifurcación de la tráquea puede desplazarse bajo estas condiciones 2 a 3 cm hacia craneal. Por lo tanto, en caso de caída de la saturación de O2, hay que pensar en una dislocación del tubo con ventilación unilateral.

c) Influencia en la hemodinámica

El aumento de la presión intraperitoneal va acompañado de una disminución del retorno venoso y una reducción del GCV en aproximadamente un 20 %. Al mismo tiempo, aumenta la resistencia vascular periférica. Debido a la presión intratorácica elevada, también aumenta la resistencia vascular pulmonar. La frecuencia cardíaca aumenta durante un capnoperitoneo en aprox. un 10 %. La distensión del peritoneo, especialmente al inicio de la insuflación de gas, puede provocar una vagotonía refleja con bradicardia, especialmente en anestesia superficial. La atropina debe estar siempre a mano en estas intervenciones.

d) Mayor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV)

La incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV) se indica después de intervenciones laparoscópicas hasta en un 50 %. Se recomienda la administración profiláctica de 8 mg de dexametasona después de la inducción de la anestesia y de 0,625 a 1,25 mg de DHB en pacientes predispuestos.

Algunos anestesistas recomiendan en intervenciones laparoscópicas la colocación de una sonda gástrica después de la inducción de la anestesia. De esta manera, el estómago debe protegerse de lesiones en caso de insuflación accidental o inadvertida de aire durante la ventilación con máscara al introducir los trocares y reducir el riesgo de aspiración durante la extubación.

2. Requisitos

• Conversación detallada de información
• Examen físico y anamnesis, en su caso, exámenes adicionales resultantes de ello
• Declaración de consentimiento del paciente

3. Descripción del procedimiento

• Comprobación de equipos por el personal de enfermería de anestesia
• Premedicación del paciente por el personal de enfermería de la planta mín. 30 minutos antes del inicio de la intervención con jarabe de midazolam.
• Preoxigenación del paciente con 100 % de oxígeno
• Administración del opioide (p. ej. fentanilo, sufentanilo) considerando el tiempo de inicio de acción
• Después del inicio de la acción del opioide, inyección del hipnótico (p. ej. propofol) hasta la desaparición del reflejo palpebral
• Ventilación con máscara, eventualmente con ayuda del tubo de Guedel
• Relajación del paciente después de controlar la ventilación con máscara
• Apertura de la boca y control del estado dental
• A continuación, laringoscopia e intubación de la tráquea preferiblemente bajo visión
• Control de la marca negra del tubo
• Bloqueo del tubo
• Ventilación y auscultación
• Fijación con esparadrapo del tubo y del tubo de Guedel
• Conexión del paciente a la unidad de ventilación en la sala de operaciones
• Control de capnometría
• Ajuste de flujo y ajuste de la FiO2 así como de la concentración de gas anestésico
• Conexión del paciente a los dispositivos de monitorización
• Posicionamiento para la operación

4. Monitorización intraoperatoria

• ECG de 1 canal
• Medición no invasiva de la presión arterial
• Pulsoximetría
• Capnometría
• Parámetros de ventilación (presión, volumen)
• Medición de CO2 al final de la espiración
• Medición de gas anestésico y oxígeno inspiratorio y espiratorio
• Relaxometría
• Medición de temperatura (termómetro de oído)

5. Finalización de la anestesia

• Control de relajación residual
• Control de exceso de opiáceos
• Eliminación del gas anestésico mediante aumento del flujo de gas fresco
• Preparación de la unidad de aspiración
• Espontanización del paciente
• Extubación con reflejos protectores presentes
• Aspiración oral o endotraqueal
• Observación de la actividad respiratoria después de la extubación
• Entrega del paciente a la sala de recuperación

6. Sala de recuperación

• Conexión a dispositivos de monitorización (presión arterial no invasiva, pulsoximetría, monitor ECG)
• Eventualmente administración de oxígeno
• Anamnesis y terapia del dolor
• Prescripción de una terapia del dolor para la planta
• Alta del paciente de la sala de recuperación por el anestesista

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Jefe de servicio de la Clínica de Anestesiología y Medicina Intensiva Operativa

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

En la anestesia peridural (Sinónimo: Anestesia epidural) se introducen medicamentos con efecto analgésico (p. ej., anestésicos locales, opioides) en el espacio que rodea el saco dural. Después de intervenciones de cirugía visceral, la anestesia peridural torácica tiene, además del efecto analgésico, efectos favorables sobre la fisiología cardíaca (menos isquemias miocárdicas), pulmonar (menos atelectasias, neumonías) y gastrointestinal (recuperación más rápida de la motilidad) del paciente.

1. Indicaciones

• Cirugía de colon
• Resecciones pancreáticas
• Resecciones gástricas
• Cistectomía con neovejiga
• Cirugía de la aorta abdominal

2. Contraindicaciones

• Rechazo por parte del paciente
• Trastornos de la coagulación sanguínea (véase más abajo)
• Falta de posibilidad de comunicación con el paciente
• Infecciones en el lugar de punción
• Alteraciones anatómicas en la zona de la columna vertebral
• Ciertas enfermedades neurológicas

2.1 Anestesia peridural y anticoagulación

Dependiendo del tipo de anticoagulación, deben respetarse ventanas temporales antes y después de la colocación o retirada de un catéter peridural para minimizar las complicaciones hemorrágicas. La Sociedad Alemana de Anestesiología y Medicina Intensiva (DGAI) ha formulado directrices al respecto, que se adaptan regularmente al estado del conocimiento científico. A continuación se formulan las reglas más importantes (estado 2/2009).

UFH: heparina no fraccionada, NMH: heparina de bajo peso molecular

3. Descripción del procedimiento

• Al recibir al paciente, control de su identidad y de la intervención planificada (expediente del paciente, declaraciones de consentimiento)
• Colocación del monitoreo; ECG, medición de TA, pulsioximetría
• Acceso i.v. e infusión
• Documentación de los primeros valores medidos en el protocolo de anestesia
• Control de los parámetros de laboratorio, en particular INR, TTP y recuento de plaquetas, leucocitos y PCR
• Posición sentada del paciente en la mesa de quirófano
• Desinfección minuciosa de la piel de la espalda con desinfectante (tiempo de acción de 60 segundos suficiente para single shot, sin limpiar, la piel debe estar húmeda)
• Desinfección de manos (mín. 30 segundos de tiempo de acción)
• El anestesista lleva mascarilla, bata estéril y gorro de quirófano
• La identificación de la altura de punción deseada se realiza contando los procesos espinosos palpables, p. ej., partiendo de la 7.ª vértebra cervical (vértebra prominente). Como línea auxiliar también puede servir la conexión entre las puntas inferiores de las escápulas, que cruza la columna vertebral a la altura de la 7.ª vértebra torácica.
• Como regla general para la altura de punción se aplica que la punta del catéter peridural debe estar aproximadamente en el centro de los segmentos a bloquear. La siguiente tabla proporciona indicaciones para la selección de la altura de punción.

• Los procesos espinosos Th 1 y 2, así como Th 10-12, discurren aproximadamente de forma horizontal en el plano sagital. Los demás procesos espinosos Th 3-9 están inclinados en diferente medida y se superponen como tejas. Esta zona media torácica requiere por tanto un ángulo de punción más pronunciado (aprox. 45 grados con respecto a la superficie de la piel).
• Cubrimiento estéril con paño con orificio y paño de cubrimiento
• Anestesia local con 1 – 3 ml de Scandicain % en la zona del lugar de punción. Con la aguja fina se puede sondear la anatomía y, mediante contacto óseo, determinar la dirección de punción para la aguja de Tuohy
• Introducción de la aguja de Tuohy de 17 o 18 Gauge con jeringa de 10 ml acoplada, que contiene solución salina
• Avance de la aguja con presión continua sobre el émbolo de la jeringa. El pulgar y el índice de la mano izquierda (en diestros) sujetan las alas de la aguja, mientras que los dedos medio, anular y meñique se apoyan firmemente en la espalda del paciente. Esto es indispensable como seguridad contra una penetración repentina e involuntaria profunda de la aguja. Durante el avance de la aguja, se mantiene una presión uniforme sobre el émbolo con el pulgar de la mano derecha (en diestros).
• El control sobre el avance lento de la cánula a través de las capas de tejido por un lado y sobre la presión en el émbolo de la jeringa por otro es técnicamente exigente. La anestesia peridural torácica no debe realizarse por manos inexpertas debido al posible daño medular.
• En caso de parestesias y contracciones musculares, se retira la aguja.
• En parestesias unilaterales, también corrección de la posición de la aguja, así como en punción accidental de una vena peridural.
• Cedido repentino del émbolo de la jeringa al perforar el lig. flavum (pérdida de resistencia).
• Inyección «suave como la mantequilla» de solución salina en el espacio peridural.
• Retirada de la jeringa y avance de un catéter de 20 Gauge no más de 3 a 4 cm en el espacio peridural, la abertura de la aguja de Tuohy apunta hacia arriba o hacia abajo, pero no hacia el lado.
• Administración de una dosis de prueba de 3 – 5 ml de un anestésico local (p. ej., Scandicain) después de aspiración previa. Esperar al menos 5 minutos por un posible efecto de la dosis de prueba en caso de posición subaracnoidea errónea.
• Fijación del catéter en la piel. El lugar de punción se cubre con una lámina estéril transparente, para que sea evaluable en los días siguientes.
• Después de reposicionar al paciente, se inicia la anestesia general.

4. Medicamentos para la anestesia peridural

Intraoperatorio

Para el volumen a administrar se aplica la regla general de que por segmento se debe administrar aprox. 1 ml de un anestésico local. Por regla general, se administra una inyección única de 6 a 10 ml de anestésico local. En el uso intraoperatorio, deben existir condiciones circulatorias estables antes de la primera inyección. La anestesia peridural que se extiende puede causar caídas significativas de la presión arterial, especialmente durante una anestesia general. Esta debe tratarse preferentemente con medicamentos vasoconstrictores y no con un aporte excesivo de volumen.

Postoperatorio

La analgesia postoperatoria se realiza mejor con un sistema de bomba que administra continuamente el anestésico local en el catéter peridural. Para ello son adecuados bupivacaína de baja concentración (p. ej., 0,25 %) o ropivacaína (0,1 a 0,2 %). La motricidad no debe verse afectada. En caso necesario, se puede administrar una combinación del anestésico local con un opioide (p. ej., sufentanilo) a través de la bomba de jeringa. De este modo se puede mejorar la analgesia sin que se produzca un bloqueo motor.

5. Indicaciones y observaciones

• El catéter no se avanza más de 3 – 5 cm. Un avance mayor del catéter conduce frecuentemente a una desviación unilateral o a un giro de la punta del catéter hacia caudal con efecto insuficiente.
• Una perforación dural accidental ocurre en el 0,3 al 1,2 % de las anestesias peridurales torácicas, cefaleas postpunción en el 70 – 80 % de los pacientes.
• La velocidad de inyección, el tamaño corporal y el peso no correlacionan con la necesidad de anestésico local.
• Los catéteres colocados se visitan diariamente y se recogen o documentan los siguientes hallazgos: puntuación de dolor, extensión de la analgesia, signos de bloqueo motor, función vesical, aspecto del lugar de punción. En combinación del anestésico local con un opioide, se presta atención adicional a prurito, náuseas/vómitos, signos de efecto opioide sistémico (p. ej., depresión respiratoria, sedación).
• El catéter se retira generalmente entre el 4.º y el 7.º día postoperatorio (solo por el anestesista). En este caso, debe respetarse el cumplimiento de los intervalos de tiempo respecto a la administración de anticoagulantes (véase arriba). El catéter se extrae solo después de que haya remitido el efecto del anestésico local, para que los síntomas neurológicos por la aparición de un hematoma epidural se reconozcan tempranamente.

Signos de un hematoma epidural:

• Dolores agudos en la espalda y las piernas
• Deficiencias sensoriales
• Sensación de debilidad o parálisis en ambas piernas

Signos de un absceso epidural (Staph. aureus):

• Dolores intensos de espalda y dolor a la presión
• Fiebre y leucocitosis
• Paraparesia o tetraparesia progresiva

En general, para el cuidado de pacientes con catéter peridural colocado es necesaria una estrecha cooperación con el personal de enfermería de la unidad correspondiente. El personal debe estar capacitado adecuadamente y poder reconocer síntomas de complicaciones neurológicas, efecto demasiado fuerte o demasiado débil de la anestesia peridural.

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Jefe de servicio de la Clínica de Anestesiología y Medicina Intensiva Operativa

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH