Laparoscopia diagnóstica endometriosis saneamiento

• se posiciona en posición de litotomía 
• Se recomienda la colocación de ambos brazos (cave: envoltura de algodón en la colocación mediante cabestrillo de tela), o la colocación externa de un brazo en el lado del asistente
• Las piernas deben poder ser flexionadas y extendidas durante el procedimiento mediante el control de la mesa de quirófano
• en su caso  uso de soportes para hombros contra el deslizamiento de la paciente en la mesa de quirófano
• en su caso colocación de un adaptador de portio

Creación de un capnoperitoneo mediante la introducción de una aguja de Veress generalmente infraumbilical. Inserción con el trocar óptico infraumbilical. 

Una evaluación exhaustiva de toda la cavidad abdominal es esencial, ya que los focos de endometriosis no solo ocurren en la pelvis menor, sino también en otras regiones. La inspección se realiza de manera sistemática:

Abdomen superior (regiones subfrénicas, hígado, diafragma, epiplón)

• Hallazgos típicos:
  • Focos de endometriosis en el diafragma (a menudo pequeños, marrones o azules).
  • Adherencias entre hígado, diafragma y estómago.
  • Depósitos de fibrina o adherencias en el área del diafragma derecho.

Abdomen medio (intestino delgado, colon ascendente/descendente, apéndice, epiplón mayor)

• Hallazgos típicos:
  • Lesiones endometrióticas en el intestino delgado o colon (generalmente en el área del ciego o sigma).
  • Implicación del epiplón mayor con adherencias fibróticas.
  • Cambios endometrióticos en el apéndice.

Colocar 2 trócares de trabajo adicionales de 5 mm bajo visualización.

La selección del número y la posición de las punciones laparoscópicas queda a discreción del cirujano y se basa en sus preferencias personales, así como en los requisitos específicos de la operación. Con frecuencia se eligen punciones en el abdomen inferior izquierdo y derecho o en el abdomen inferior y medio izquierdo (izquierda periumbilical). 

Procedimiento para punciones en el abdomen inferior: Visualizar la Arteria epigastrica inferior en la plica umbilicalis lateralis. Lateral a ello se visualizan mediante la diafanoscopía los vasos superficiales (Arteria circumflexa ilium superficialis, Arteria epigastrica superficialis). Dos dedos transversales medial a la Spina ilica anterior superior, en el área libre de vasos incisión de punción e introducción de un trocár de trabajo en el abdomen inferior.  

Procedimiento para punciones en el abdomen medio (la mayoría a la izquierda):  Visualizar la Arteria epigastrica inferior en la plica umbilicalis lateralis. Mediante la diafanoscopía se visualizan los vasos superficiales. Incisión de punción a la altura del ombligo y aprox. 3 cm lateral a él. Es importante prestar atención a que la punción no esté demasiado cerca del trocár óptico o en una línea con el trocár de trabajo del abdomen inferior, riesgo de colisión. 

Procedimiento para punciones suprasinfisarias: Colocación preoperatoria de un catéter vesical para vaciar la vejiga urinaria. 1-2 dedos transversales por encima de la sínfisis se visualizan mediante diafanoscopía los vasos superficiales. Incisión de punción e introducción del trocár de trabajo bajo visualización. 

Pelvis menor (útero, ovarios, trompas, espacio de Douglas, recto, vejiga, uréteres)

Hallazgos típicos:

• Endometriosis peritoneal en los ovarios, trompas y la pared pélvica.
• Endometriosis infiltrante profunda (DIE) en el área de los ligamentos sacrouterinos o del septo rectovaginal.
• Endometriomas ováricos con adherencias a la pared pélvica („ovarios besándose“).
• Endometriosis vesical o ureteral (¡riesgo de hidronefrosis!).

Después del examen completo y la documentación de los focos de endometriosis, se realiza la clasificación postoperatoria según #ENZIAN, que permite una descripción detallada de la extensión de la enfermedad.