Gestión perioperatoria - Laparoscopia diagnóstica endometriosis saneamiento

Las pacientes con endometriosis presentan una gran variedad de síntomas clínicos diferentes. Estos son inicialmente a menudo dependientes del ciclo y pueden convertirse en independientes del ciclo y crónicos en el transcurso. La endometriosis se diagnostica con frecuencia en el marco de una evaluación de esterilidad, pero también puede aparecer asintomática como hallazgo casual.

La anamnesis estructurada es decisiva para la identificación de síntomas relevantes y factores de riesgo. La recopilación puede apoyarse mediante un cuestionario específico de endometriosis. Los componentes esenciales de la anamnesis son:

Anamnesis general:

• Anamnesis del ciclo
• Embarazo/Paridad
• Terapia previa
• Operaciones previas
• Anamnesis farmacológica
• Anamnesis general (interna)
• Alergias
• Índice de masa corporal
• Anamnesis familiar
• Anamnesis social

Anamnesis orientada a síntomas:

• Dismenorrea
• Dolor abdominal bajo (cíclico/acíclico)
• Disquecia/Hematochezia
• Disuria/Hematuria
• Dispareunia
• Esterilidad

• Inspección del fondo de saco vaginal posterior con espéculos divididos
• Palpación bimanual
• Exploración rectal para la planificación de terapias quirúrgicas

Ecografía transvaginal: 

• Primera opción para el diagnóstico de una endometriosis 
• Evaluación del movimiento de la pared anterior del recto (Sliding Sign)
• Detección de endometriomas e infiltración intestinal

Tomografía por resonancia magnética (TRM): 

• Diagnóstico adicional en hallazgos complejos o endometriosis infiltrante profunda

Ecografía renal: 

• Indicado en sospecha de endometriosis ureteral o en afectación del septo rectovaginal/ligamentos sacrouterinos

otros procedimientos diagnósticos según la sintomatología:

• Cistoscopia
• Colonoscopia
• Histeroscopia
• Cromopertubación

Adenomiosis

El grupo Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) ha desarrollado varios criterios para la detección de la adenomiosis:

• Forma uterina globular (agrandada): El útero aparece difusamente agrandado.
• Engrosamiento asimétrico del miometrio: Diferencias en el grosor entre la pared miometrial anterior y posterior.
• Quistes miometriales: Áreas pequeñas, eco-libres o hipoecogénicas dentro del miometrio.
• Líneas y brotes subendometriales hiperecogénicos: Áreas ecogénicas cerca del endometrio.
• Formación de sombras en abanico: Extinción acústica radial, borrosa.
• Zona de unión irregular o interrumpida: engrosada (> 12 mm) o irregular.
• Vascularidad translesional: Suministro vascular detectable dentro del miometrio mediante ecografía Doppler.

Diferenciación entre adenomiosis y miomas

La clasificación MUSA describe diferencias entre la adenomiosis y los miomas uterinos:

La zona de unión  es un marcador importante: Una zona de unión irregular o engrosada habla fuertemente a favor de la adenomiosis​Ultrasound in Obstet ….

Clasificación de la adenomiosis según MUSA

La clasificación considera la localización y el tipo de adenomiosis:

• Adenomiosis focal: Lesiones claramente delimitadas.
• Adenomiosis difusa: Cambios ampliamente diseminados en el miometrio.
• Adenomiosis quística: Presencia de quistes en el miometrio.
• Adenomiomas: Nódulos delimitados con miometrio hipertrófico.

Endometriosis pélvica: 

Referencia: 

1. Van den Bosch, T., de Bruijn, A.M., de Leeuw, R.A., Dueholm, M., Exacoustos, C., Valentin, L., Bourne, T., Timmerman, D. and Huirne, J.A.F. (2019), Sonographic classification and reporting system for diagnosing adenomyosis. Ultrasound Obstet Gynecol, 53: 576-582. https://doi.org/10.1002/uog.19096
2. Guerriero, S., Condous, G., van den Bosch, T., Valentin, L., Leone, F.P.G., Van Schoubroeck, D., Exacoustos, C., Installé, A.J.F., Martins, W.P., Abrao, M.S., Hudelist, G., Bazot, M., Alcazar, J.L., Gonçalves, M.O., Pascual, M.A., Ajossa, S., Savelli, L., Dunham, R., Reid, S., Menakaya, U., Bourne, T., Ferrero, S., Leon, M., Bignardi, T., Holland, T., Jurkovic, D., Benacerraf, B., Osuga, Y., Somigliana, E. and Timmerman, D. (2016), Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet Gynecol, 48: 318-332. https://doi.org/10.1002/uog.15955

La clasificación preoperatoria de la endometriosis según #ENZIAN es un componente esencial de la planificación quirúrgica y la información a las pacientes. Permite una captura precisa de la extensión de la enfermedad y una planificación terapéutica individualizada. De esta manera, las pacientes afectadas se benefician de mejores resultados quirúrgicos, tasas de complicaciones más bajas y un cuidado postoperatorio optimizado.

#ENZIAN-Clasificación 

Explicación sobre la aplicación

• Separación izquierda/derecha: En órganos pares (ovarios, trompas, uréteres) se indica el grado de severidad por separado para izquierda y derecha (p. ej. O2/1 para izquierda 3-7 cm, derecha <3 cm).
• Órganos ausentes: Si un órgano no está presente o no es evaluable, se indica con m (missing) o x (unknown).
• Codificación: La clasificación se puede usar para diagnósticos no invasivos (ecografía, RM) y operativos (p. ej. #ENZIAN (u) para ecografía,  #ENZIAN (m) para RM, #ENZIAN (s) para diagnóstico quirúrgico).

Referencia: 

1. Keckstein J, Saridogan E, Ulrich U A, et al. The #Enzian classification: A comprehensive non-invasive and surgical description system for endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021; 100: 1165–1175. https://doi.org/10.1111/aogs.14099

• Objetivo de la operación: Reducción del dolor, mejora de la fertilidad y eliminación de focos patológicos de endometriosis, adhesiolisis mediante una laparoscopia abdominal
• Posibles medidas intraoperatorias:
  • Excisión de focos peritoneales
  • Resección de endometriomas
  • Eliminación de adherencias
  • Resección intestinal, vesical o ureteral (si es necesario)
• Riesgos y complicaciones:
  • Lesiones de órganos vecinos (intestino, vejiga, uréter)
  • Infecciones o adherencias postoperatorias
  • Sangrados o resangrados
  • Trombosis o embolia
  • dolores postoperatorios
  • adherencias
  • recidivas
• Terapias alternativas:
  • Tratamiento medicamentoso como opción (especialmente supresión hormonal)
  • En ciertos casos, actitud expectante

Aspectos especiales

• Aspectos de fertilidad:
  • Preservación de la reserva ovárica y posibles estrategias de fertilidad (p. ej., crioconservación antes de la OP, preservación de la cápsula quística en endometriomas ováricos).
• Manejo a largo plazo:
  • Posibilidad de nuevos focos de endometriosis, necesidad de terapia hormonal después de la OP.
• Aspectos psicosociales:
  • Terapia del dolor acompañante o apoyo psicológico (en síndrome de dolor crónico).

Diagnóstico de laboratorio:

• Hemograma, coagulación, electrolitos, valores hepáticos y renales
• Prueba de embarazo (en pacientes en edad fértil)

Preparación quirúrgica

• Preparación intestinal (en caso de afectación intestinal):
  • Dieta ligera el día anterior, 
  • En caso de sospecha de afectación intestinal (p. ej., endometriosis del recto o colon), es útil una limpieza intestinal preoperatoria.
• Profilaxis antibiótica:
  • En resecciones extensas
• Preparación anestesiológica:
  • Premedicación y discusión con la paciente (p. ej., en caso de alergias o miedo a la anestesia)

• Vigilancia en la fase de recuperación: Control de parámetros vitales, manejo del dolor.
• Terapia del dolor postoperatoria:
  • Concepto multimodal con AINE, en su caso opioides.
  • Anestésicos locales para una analgesia postoperatoria mejorada.
• Movilización temprana: Reducción de riesgos de trombosis, promoción de la peristalsis intestinal.
• Construcción de la dieta: Según la tolerabilidad individual, especialmente en caso de afectación intestinal.
• Profilaxis de trombosis: Según la evaluación individual del riesgo.
• Manejo de heridas: Control de las incisiones laparoscópicas en busca de infecciones o hemorragias secundarias.
• En su caso, tratamiento hormonal de continuación: Decisión sobre una terapia hormonal postoperatoria para la profilaxis de recidivas.

Vigilancia de complicaciones

• Detección temprana de hemorragias secundarias o perforaciones
• Observar la función intestinal:
  • En caso de resección intestinal, comprobación de deposiciones o signos de íleo
• Comprobar la función de las vías urinarias:
  • Lesiones ureterales pueden manifestarse postoperatoriamente mediante estasis urinaria o dolores

La paciente puede ser dada de alta generalmente dentro de 1–3 días después de la operación, siempre que no se produzcan complicaciones.

• Reposo físico durante 2–4 semanas
• No levantar pesos pesados (>5 kg) durante 4–6 semanas
• Evitar baños completos, relaciones sexuales, tampones durante 2–4 semanas para minimizar el riesgo de infección.
• Control de la herida en busca de signos de infección
• Aumentar la ingesta de líquidos, dieta rica en fibra para la regulación intestinal

Tratamiento medicamentoso posterior

• Terapia del dolor según sea necesario (AINE o opioides leves)
• Tratamiento hormonal de continuación para la profilaxis de recidivas (según indicación individual)

Citas de seguimiento

• 1. Control después de 7–10 días (cicatrización de la herida, manejo del dolor)
• 2. Control después de 4–6 semanas (planificación adicional, posiblemente terapia hormonal)
• Si procede, consulta especializada para asesoramiento sobre fertilidad