histerectomía completa, anexectomía bilateral, biopsia de ganglio centinela pélvico bilateral, laparoscópica, laparoscopia asistida por robot (DaVinci)

• Se posiciona en posición litotómica (o de manera más segura en rieles rectos abducibles para piernas) idealmente sobre un gran cojín de vacío o esterilla antideslizante
• Se recomienda la colocación de ambos brazos (cuidado: envoltura de algodón al colocar mediante lazo de tela), o la externalización de un brazo en el lado del robot
• Para el posicionamiento de las piernas se recomiendan „botas“ acolchadas, para que las piernas puedan moverse por separado y cubiertas de manera estéril si es necesario. Alternativamente, el posicionamiento de las piernas puede realizarse en soportes para piernas con fijación de las piernas en estos (Cuidado: síndrome compartimental).
• Las piernas deberían poder flexionarse y extenderse durante el procedimiento mediante el control de la mesa de operaciones
• Soportes para hombros bilaterales contra el deslizamiento de la paciente en la mesa de operaciones
• En intervenciones más largas, colocación de manguitos de compresión neumática para las piernas para la profilaxis de trombosis
• Colocación de un adaptador de portio

Nota: Debe tenerse en cuenta el riesgo de lesión de la paciente por los instrumentos al deslizarse la paciente. Mediante mesas acopladas en el sistema Xi, es posible un cambio de posición intraoperatorio sin desacoplar. En ausencia de la técnica „Table-Motion“, antes de cada cambio de posición, siempre se debe desacoplar el robot de OP y retirarlo de la mesa de OP

Creación de un capnoperitoneo mediante la introducción de una aguja de Veress aprox. 20 cm alejada de la anatomía objetivo (generalmente periumbilical). Los tres a cuatro trócares robóticos de 8 mm se encuentran en una línea recta horizontal (Xi) o en una línea ligeramente curvada en dirección al sitio operatorio (X, SI). Entre los trócares individuales existe una distancia de idealmente 8 cm (mínimo 7 cm hasta máximo 10 cm). El trócar de asistencia de 10 o 12 mm puede colocarse dependiendo de la posición del asistente en la mesa de operaciones y la preferencia del operador en el abdomen inferior, craneal a los trócares o como un trócar adicional a lo largo de la línea recta (v. figura). 

Durante la laparoscopia se realiza la inspección del abdomen, incluyendo la región abdominal superior, las cúpulas diafragmáticas, el hígado, la vesícula biliar, el estómago así como el omento. Además, se lleva a cabo una inspección del intestino y del peritoneo.

La paciente se coloca hasta el final de la mesa de operaciones y luego en posición cabeza abajo (aprox. 30°). La inclinación de la mesa se ajusta si es necesario a las necesidades anestésicas o operatorias. La marca láser se alinea de manera que la cruz apunte directamente al trócar de la cámara (Xi). Ahora se alinea el sistema DaVinci. Los brazos se conectan con los tres a cuatro trócares robóticos de 8 mm (acoplamiento). Posteriormente, los instrumentos se introducen bajo control visual y se estacionan bajo la pared abdominal ventral. 

Precaución: Los trócares deben encontrarse con el anillo negro ancho al nivel de la pared abdominal muscular (llamado centro remoto) para no lesionarla durante el movimiento.

Nota:  Dependiendo de la sala de operaciones y  la preferencia del operador puede variarse la posición del carrito del paciente Da Vinci y de los trócares.

Inspección de la pelvis menor, en la que se tienen en cuenta el útero, ambos anexos, el espacio de Douglas así como la representación transperitoneal de ambos uréteres.

Si es posible, representación transperitoneal de los vasos linfáticos con la ayuda de la cámara de fluorescencia

Búsqueda de los ganglios centinela bilaterales en el área de drenaje linfático paracervical mediante cámara de fluorescencia. Apertura lateral del peritoneo y exposición del lecho de los ganglios linfáticos ilíacos preservando las estructuras vasculares y nerviosas circundantes y los uréteres previamente representados bilaterales. Extirpación de dos ganglios centinela a la derecha y uno a la izquierda después de una identificación segura por color.  Control de hemorragias y lesiones colaterales que no existen, hay hemostasia completa. Envío de las muestras para examen histológico de corte rápido 

Tras la identificación del ligamento infundibulopélvico (también: ligamento suspensorio del ovario), se realiza aquí la coagulación bipolar y la transección. Aquí discurren la arteria ovárica, la vena ovárica, el plexo ovárico y los vasos linfáticos. Separación paso a paso de los anexos de la pared pélvica. Los anexos permanecen en el útero. 

Apertura del peritoneo sobre las estructuras del Lig. Latum dorsal. En este proceso, se presta estricta atención al trayecto del uréter. Coagulación bipolar del Ligamentum teres uteri (Ligamentum rotundum) y sección mediante tijera monopolar. Sección adicional paso a paso de la hoja peritoneal anterior del ligamentum latum hasta el pliegue de reflexión vesical.

Nota: El Ligamentum teres uteri no debe seccionarse demasiado cerca del útero, ya que existe el riesgo de hemorragia, además el muñón puede servir para la movilización del útero. Esto es importante en úteros grandes.

Mismo procedimiento que a la derecha