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Evidencia - histerectomía completa, anexectomía bilateral, biopsia de ganglio centinela pélvico bilateral, laparoscópica, laparoscopia asistida por robot (DaVinci)

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  1. Frecuencias de las metástasis en los ganglios linfáticos

    Metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos

    • Ganglios linfáticos ilíacos internos, externos & comunes, obturadores: ~10–20%
      • Según el estudio ASTEC, las metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos ocurren en aproximadamente el 10% de las pacientes con estadio clínico I.
      • En pacientes con tumores mal diferenciados e invasión miometrial profunda, la probabilidad aumenta a ~20%.
      • El estudio SENTI-ENDO confirma que los ganglios linfáticos pélvicos son los ganglios linfáticos centinela primarios en los carcinomas de endometrio.

    Metástasis en los ganglios linfáticos paraaórticos

    • Ganglios linfáticos lumbares (ganglios linfáticos paraaórticos): ~8–12%
      • El estudio SEPAL muestra que el 8–12% de las pacientes con carcinoma de endometrio tienen metástasis en los ganglios linfáticos paraaórticos.
      • Curiosamente, solo el 1–3% de las pacientes tenían metástasis paraaórticas aisladas sin afectación de los ganglios linfáticos pélvicos.

    Metástasis paraaórticas aisladas (sin afectación pélvica)

    • El 1–3% de las pacientes con ganglios linfáticos pélvicos negativos tienen metástasis paraaórticas aisladas
      • Esta baja tasa confirma que una linfadenectomía paraaórtica completa posiblemente no sea necesaria si los ganglios linfáticos pélvicos son negativos.

    Metástasis en los ganglios linfáticos sacros y subaórticos

    • Ganglios linfáticos sacros & subaórticos: 3–5%
      • Estos ganglios linfáticos están afectados con menos frecuencia, pero en tumores avanzados representan una vía de metástasis relevante.

    Metástasis en los ganglios linfáticos inguinales

    • Ganglios linfáticos inguinales superficiales: 2–3%
      • Esta ruta es rara en los carcinomas de endometrio y generalmente está asociada con una propagación a través del ligamento redondo del útero.

    Resumen de la distribución actualizada de metástasis (%)

    Región de ganglios linfáticosFrecuencia de las metástasis (%)
    Pélvica (ilíaca, obturadora)10–20%
    Paraaórtica (lumbar)8–12%
    Metástasis paraaórticas aisladas (en nódulos pélvicos negativos)1–3%
    Sacra & subaórtica3–5%
    Inguinal2–3%

     

    Referencia: 

    1. ASTEC study group; Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet. 2009 Jan 10;373(9658):125-36. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61766-3. Epub 2008 Dec 16. Erratum in: Lancet. 2009 May 23;373(9677):1764. PMID: 19070889; PMCID: PMC2646126.
    2. Todo Y, Kato H, Kaneuchi M, Watari H, Takeda M, Sakuragi N. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis. Lancet. 2010 Apr 3;375(9721):1165-72. doi: 10.1016/S0140-6736(09)62002-X. Epub 2010 Feb 24. Erratum in: Lancet. 2010 Aug 21;376(9741):594. PMID: 20188410.
    3. Ballester M, Dubernard G, Lécuru F, Heitz D, Mathevet P, Marret H, Querleu D, Golfier F, Leblanc E, Rouzier R, Daraï E. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study (SENTI-ENDO). Lancet Oncol. 2011 May;12(5):469-76. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70070-5. Epub 2011 Apr 12. PMID: 21489874.

  2. Indicaciones: Linfadenectomía sistemática vs. Biopsia de ganglio linfático centinela en el carcinoma de endometrio

    La elección entre una biopsia de ganglio linfático centinela (SLN-Mapping) y una linfadenectomía sistemática (LNE) en el carcinoma de endometrio depende de varios factores, entre ellos el estadio FIGO, la histología, marcadores moleculares (p53, POLE, L1CAM) y la invasión linfovascular (LVSI)

     

    Elección dependiente de la indicación de SLN vs. LNE

    CriterioBiopsia de ganglio linfático centinela (SLN-Mapping)LNE sistemática
    FIGO I, G1-G2, sin LVSIRecomendada como estándarNo recomendada
    FIGO I, G3 o ≥50% infiltración miometrialPosible, si se detecta bilateralmenteConsideración, si SLN no se detecta bilateralmente
    FIGO II (infiltración del estroma cervical)Posible en bajo/intermedio riesgoRecomendada en alto riesgo o detección SLN incierta
    FIGO III-IV (metástasis en ganglios linfáticos, metástasis distantes)No recomendadaObligatoria
    Carcinoma seroso, de células claras, carcinosarcoma, p53-anormalPosible, pero LNE completa preferidaRecomendada
    Carcinoma con mutación POLESuficiente, ya que baja tasa de metástasisNo recomendada
    Expresión L1CAM >10%Posible, si no hay LVSIRecomendada
    LVSI (invasión linfovascular)Posible en LVSI focalLVSI extensa → LNE recomendada
    Ganglios linfáticos macroscopicamente agrandados (nodos voluminosos)No recomendadaObligatoria
    Detección SLN unilateral (no se encuentra SLN en un lado)LNE sistemática para el lado no detectadoRecomendada

    Interpretación de los marcadores moleculares para la linfadenectomía

    Marcador molecularSignificadoEstrategia recomendada
    Mutación POLEBaja tasa de metástasis, pronóstico favorableSLN suficiente, no es necesario LNE
    Tumores p53-anormalesAlta tasa de metástasis, curso agresivoSLN posible, pero LNE sistemática preferida
    L1CAM >10%Aumento del riesgo de metástasis distantesSLN posible, LNE recomendada en pacientes de alto riesgo
    LVSI focalMenor riesgo de metástasis nodalSLN posible
    LVSI pronunciadaAlta probabilidad de metástasis pélvica y paraaórticaLNE sistemática recomendada

    Comparación de las recomendaciones de las guías para SLN vs. LNE

    GuíaRecomendación para SLNRecomendación para LNE sistemática
    Guía alemana S3 (2024)SLN como método preferido para bajo/intermedio riesgoLNE recomendada para pacientes de alto riesgo o con ganglios linfáticos visibles
    ESGO/ESTRO/ESP (2021)SLN como estándar para FIGO I-II, opcional para carcinomas de tipo IIRecomendada para tumores de alto riesgo (seroso, de células claras, p53-anormal)
    NCCN (2025)SLN como procedimiento de estadificación primario, también en tumores de alto riesgo bajo ciertas condicionesLNE sistemática recomendada en metástasis macroscópicas o resultados SLN inciertos

    Diferencias entre SLN y LNE

    Argumento a favor de SLNArgumento a favor de LNE sistemática
    Reduce la morbilidad postoperatoria (linfedemas, complicaciones intraoperatorias)Mayor sensibilidad para tumores de alto riesgo
    Alta sensibilidad para micrometástasis (≥97%)Mayor tasa de detección en tipos de alto riesgo como tumores serosos o de células claras
    SLN ofrece una mejor detección de micrometástasis mediante ultraestadificaciónEstudio SEPAL muestra una supervivencia mejorada mediante LNE sistemática en pacientes de alto riesgo
    Recomendada en pacientes de bajo/intermedio riesgoRecomendada en metástasis macroscópicas en ganglios linfáticos o LVSI pronunciada

     

    • SLN-Mapping es la estrategia preferida para la mayoría de las pacientes de bajo y intermedio riesgo.
    • LNE sistemática sigue siendo el estándar en tumores de alto riesgo, especialmente carcinomas serosos o de células claras, así como tumores p53-anormales.
    • Si SLN no se detecta bilateralmente, es necesario una LNE complementaria.
    • La elección entre SLN y LNE debe realizarse individualmente en base a factores de riesgo histológicos y moleculares.

    Referencia:

    1. Frost JA, Webster KE, Bryant A, Morrison J. Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10:Cd007585 
    2. Sueoka K, Umayahara K, Abe A, Usami T, Yamamoto A, Nomura H, et al. Prognosis for endometrial cancer patients treated with systematic pelvic and para-aortic lymphadenectomy followed by platinum-based chemotherapy. Int J Gynecol Cancer. 2014;25:81-6.
    3. Sirisabya N, Manchana T, Worasethsin P, Khemapech N, Lertkhachonsuk R, Sittisomwong T, et al. Is complete surgical staging necessary in clinically early-stage endometrial carcinoma?. Int J Gynecol Cancer. 2009;19:1057-61.
    4. Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet. 2008;373:125-36.
    5. Benedetti Panici P, Basile S, Maneschi F, Alberto Lissoni A, Signorelli M, Scambia G, et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst. 2008;100:1707-16.
    6. Frost JA, Webster KE, Bryant A, Morrison J. Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015:Cd007585 
    7. Body N, Grégoire J, Renaud M, Sebastianelli A, Grondin K, Plante M. Tips and tricks to improve sentinel lymph node mapping with Indocyanin green in endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2018;150(2):267-273.
    8. Lambrou NC, Gomez-Marin O, Mirhashemi R, Beach H, Salom E, Almeida-Parra Z, et al. Optimal surgical cytoreduction in patients with Stage III and Stage IV endometrial carcinoma: a study of morbidity and survival. Gynecol Oncol. 2004;93:653-8.
    9. Shih KK, Yun E, Gardner GJ, Barakat RR, Chi DS, Leitao MM. Surgical cytoreduction in stage IV endometrioid endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 2011;122:608-11.
    10. Setiawan VW, Yang HP, Pike MC, McCann SE, Yu H, Xiang YB, et al. Type I and II endometrial cancers: have they different risk factors?. J Clin Oncol. 2013;31:2607-18.
    11. Todo Y, Kato H, Kaneuchi M, Watari H, Takeda M, Sakuragi N. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis. Lancet. 2010;375:1165-72. 
    12. Odagiri T, Watari H, Kato T, Mitamura T, Hosaka M, Sudo S, et al. Distribution of lymph node metastasis sites in endometrial cancer undergoing systematic pelvic and para-aortic lymphadenectomy: a proposal of optimal lymphadenectomy for future clinical trials. Ann Surg Oncol. 2014;21:2755-61.
    13. Alay I, Turan T, Ureyen I, Karalok A, Tasci T, Ozfuttu A, et al. Lymphadenectomy should be performed up to the renal vein in patients with intermediate-high risk endometrial cancer. Pathol Oncol Res. 2015;21:803-10.
    14. Nemani D, Mitra N, Guo M, Lin L. Assessing the effects of lymphadenectomy and radiation therapy in patients with uterine carcinosarcoma: a SEER analysis. Gynecol Oncol. 2008;111:828.
    15. Wortman B, Creutzberg C, Putter H, Jürgenliemk-Schulz I, Jobsen J, Lutgens L, et al. Ten-year results of the PORTEC-2 trial for high-intermediate risk endometrial carcinoma: improving patient selection for adjuvant therapy. Br J Cancer. 2018;119(9):1067-1074.
    16. Rossi E, Kowalski L, Scalici J, Cantrell L, Schuler K, Hanna R, et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): a multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol. 2017;18(3):384-392.
    17. Imboden S, Mereu L, Siegenthaler F, Pellegrini A, Papadia A, Tateo S, et al. Oncological safety and perioperative morbidity in low-risk endometrial cancer with sentinel lymph-node dissection. Eur J Surg Oncol. 2019;45(9):1638-1643.
    18. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, Cibula D, Mirza M, Marnitz S, et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(1):12-39.
    19. Abu-Rustum N, Yashar C, Bradley K, Campos S, Chino J, Chon H, et al. NCCN Guidelines® Insights: Uterine Neoplasms, Version 32021. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(8):888-895

  3. Realización de la linfadenectomía del ganglio linfático centinela

    Existen tres principales sustancias marcadoras para el mapeo del SLN en el carcinoma de endometrio:

    • Tecnecio-99m (Tc99m) – Trazador radiactivo que se inyecta preoperatoriamente y se rastrea mediante escintigrafía.
    • Azul de metileno  – Colorante para la detección visual intraoperatoria.
    • Verde de indocianina (ICG) – Colorante fluorescente que se hace visible mediante imagen de infrarrojo cercano.

    Existen diferentes métodos de inyección para la identificación de los ganglios linfáticos centinela:

    • Inyección cervical: La más utilizada. Inyección de Tc99m, colorante azul o ICG en el estroma cervical y submucoso, respectivamente 0,5 ml en las posiciones 3 y 9 en punto (o 2, 4, 8, 10 en punto).  La inyección cervical es superior a la inyección peritumoral histeroscópica.
    • Inyección en el fondo uterino: Subserosa o miometrial con Tc99m o colorante.
    • Inyección histeroscópica: Inyección directamente en el endometrio, aunque con preocupaciones respecto a la posible diseminación de células tumorales en la cavidad peritoneal

    La tasa de detección varía según la técnica:

    • Inyección cervical: Tasa de detección entre 35–100 %.
    • Estudio FIRES (estudio de cohortes prospectivo multicéntrico): Detección de SLN en el 86 % de las pacientes, con una sensibilidad del 97,2 % y un valor predictivo negativo del 99,6 %

    Examen histológico de los ganglios linfáticos centinela

    El procesamiento histológico sigue un protocolo de ultrastaging estandarizado:

    • Laminación paso a paso de los ganglios linfáticos a lo largo de su eje corto en rodajas de 0,2 cm de grosor.
    • Tinción HE (hematoxilina-eosina).
    • Inmunohistoquímica adicional (IHC) con anticuerpos pan-citokeratina (p. ej., AE1/AE3), si no se detectan células tumorales en la tinción HE​​

    Clasificación de las metástasis en los ganglios linfáticos

    CategoríaDefinición
    Macrometástasis>2 mm Células tumorales
    Micrometástasis0,2–2 mm Células tumorales
    Células tumorales aisladas (ITC)<0,2 mm Células tumorales (no metástasis completa)
    • Relevancia terapéutica:
      • Macrometástasis → Influencia en el pronóstico, posiblemente terapia adyuvante.
      • Micrometástasis → Significado clínico aún incierto, pero mayor tasa de recidiva.
      • ITC → No se necesita terapia estándar, pero seguimiento cuidadoso.

     

    Referencia: 

    1. Ditto A, Casarin J, Pinelli C, Perrone A, Scollo P, Martinelli F, et al. Corrigendum to "Hysteroscopic versus cervical injection for sentinel node detection in endometrial cancer: A multicenter prospective randomised controlled trial from the Multicenter Italian Trials in Ovarian cancer (MITO) study group" [European Journal of Cancer Volume 140, November 2020, Pages 1-10]. Eur J Cancer. 2021;144:399.
    2. Ballester M, Dubernard G, Lecuru F, Heitz D, Mathevet P, Marret H, et al. Detection rate and diagnostic accuracy of sentinel-node biopsy in early stage endometrial cancer: a prospective multicentre study (SENTI-ENDO). Lancet Oncol. 2011;12:469-76. 
    3. Ballester M, Naoura I, Chereau E, Seror J, Bats AS, Bricou A, et al. Sentinel node biopsy upstages patients with presumed low- and intermediate-risk endometrial cancer: results of a multicenter study. Ann Surg Oncol. 2012;20:407-12
    4. Koskas M, Chereau E, Ballester M, Dubernard G, Lecuru F, Heitz D, et al. Accuracy of a nomogram for prediction of lymph-node metastasis detected with conventional histopathology and ultrastaging in endometrial cancer. Br J Cancer. 2013;108:1267-72.
    5. Darai E, Dubernard G, Bats AS, Heitz D, Mathevet P, Marret H, et al. Sentinel node biopsy for the management of early stage endometrial cancer: long-term results of the SENTI-ENDO study. Gynecol Oncol. 2014;136:54-9.
    6. Cormier B, Rozenholc AT, Gotlieb W, Plante M, Giede C. Sentinel lymph node procedure in endometrial cancer: A systematic review and proposal for standardization of future research. Gynecol Oncol. 2015;138:478-85.
    7. Rossi E, Kowalski L, Scalici J, Cantrell L, Schuler K, Hanna R, et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): a multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol. 2017;18(3):384-392.
    8. Mueller J, Pedra Nobre S, Braxton K, Alektiar K, Leitao M, Aghajanian C, et al. Incidence of pelvic lymph node metastasis using modern FIGO staging and sentinel lymph node mapping with ultrastaging in surgically staged patients with endometrioid and serous endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 2020;157(3):619-623.
    9. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, Cibula D, Mirza M, Marnitz S, et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(1):12-39.
    10. Ignatov A, Lebius C, Ignatov T, Ivros S, Knueppel R, Papathemelis T, et al. Lymph node micrometastases and outcome of endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2019;154(3):475-479.

  4. Comparación de métodos quirúrgicos

    CriterioLaparoscopiaLaparoscopia asistida por robotLaparotomía
    Resultado oncológicoNo inferior a la laparotomía para tumores de riesgo bajo/intermedio​Comparable con la laparoscopia convencional, no se han demostrado desventajas para tumores de alto riesgo​Estándar para tumores avanzados, los estudios muestran que no hay una mejor supervivencia global para estadios tempranos​
    Pérdida de sangre (intraoperatoria)Menor que en la laparotomía​La menor de todos los procedimientos, la cirugía asistida por robot ofrece una hemostasia más precisa​Mayor que en los procedimientos mínimamente invasivos
    Duración de la operaciónMás corta que los procedimientos asistidos por robotTiempo de operación más largo que la laparoscopia convencional, pero efecto de curva de aprendizaje más rápido​Tiempo de operación más corto que los procedimientos mínimamente invasivos, pero curación de la herida más larga
    Tasa de complicacionesMenor que en la laparotomía​Tasa aún menor que en la laparoscopia convencional​Tasa más alta de complicaciones postoperatorias (infecciones de la herida, trombosis)​
    Estancia hospitalariaMás corta que en la laparotomíaEstancia más corta, a menudo solo 1–2 días​Duración de hospitalización más larga, generalmente 5–7 días
    Tasa de conversión a laparotomía10–15 % en pacientes muy obesas​Tasa de conversión más baja de todos los procedimientos​No relevante
    Recuperación & calidad de vidaRecuperación más rápida que la laparotomía​Recuperación más rápida, menos dolor postoperatorio​Fase de recuperación más larga, mayor morbilidad postoperatoria
    CostesMenores que la laparoscopia asistida por robot, mayores que la laparotomíaCostes más altos, tiempo de operación más largo, costes de adquisición más altos​Más económico que la cirugía robótica, pero el tiempo de hospitalización más largo aumenta los costes

     

     

    Recomendaciones basadas en evidencia de las directrices

    DirectrizRecomendación para laparoscopiaRecomendación para laparoscopia asistida por robotRecomendación para laparotomía
    Directriz alemana S3 (2024)Estándar para tumores de riesgo bajo/intermedio, debe preferirse​Alternativa a la laparoscopia convencional, ventajosa para pacientes obesasIndicada en tumores avanzados o adherencias extensas
    ESGO/ESTRO/ESP (2021)Recomendada como método estándar, siempre que no haya contraindicacionesAceptable como alternativa, sin desventajas oncológicasReservada para tumores avanzados (FIGO III–IV) y casos complejos, cuando la laparoscopia no es posible
    NCCN (2025)Método preferido, si es quirúrgicamente factibleEquivalente a la laparoscopia, especialmente para pacientes con IMC altoNo se recomienda para estadios tempranos, a menos que haya indicaciones específicas

     

     

    Referencia: 

    1. Asher R, Obermair A, Janda M, Gebski V. Disease-Free and Survival Outcomes for Total Laparoscopic Hysterectomy Compared With Total Abdominal Hysterectomy in Early-Stage Endometrial Carcinoma: A Meta-analysis. Int J Gynecol Cancer. 2018;28(3):529-538. 
    2. Galaal K, Bryant A, Fisher AD, Al-Khaduri M, Kew F, Lopes AD. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:Cd006655. 
    3. Galaal K, Donkers H, Bryant A, Lopes A. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10:CD006655.
    4. Cusimano M, Simpson A, Dossa F, Liani V, Kaur Y, Acuna S, et al. Laparoscopic and robotic hysterectomy in endometrial cancer patients with obesity: a systematic review and metaanalysis of conversions and complications. Am J Obstet Gynecol. 2019;221(5):410-428.e19. 
    5. Wang L, Liu F. Meta-analysis of laparoscopy sentinel lymph node mapping in endometrial cancer. Arch Gynecol Obstet. 2018;298(3):505-510. URL: 
    6. Ind T, Laios A, Hacking M, Nobbenhuis M. A comparison of operative outcomes between standard and robotic laparoscopic surgery for endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. Int J Med Robot. 2017;13(4)
    7. Lindfors A, Heshar H, Adok C, Sundfeldt K, Dahm-Kähler P. Long-term survival in obese patients after robotic or open surgery for endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2020;158(3):673-680.
    8. Wright JD, Burke WM, Wilde ET, Lewin SN, Charles AS, Kim JH, et al. Comparative effectiveness of robotic versus laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer. J Clin Oncol. 2012;30:78391.
    9. Ran L, Jin J, Xu Y, Bu Y, Song F. Comparison of robotic surgery with laparoscopy and laparotomy for treatment of endometrial cancer: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9:e108361.
    10. Chan JK, Gardner AB, Taylor K, Thompson CA, Blansit K, Yu X, et al. Robotic versus laparoscopic versus open surgery in morbidly obese endometrial cancer patients - a comparative analysis of total charges and complication rates. Gynecol Oncol. 2015;139:300-5. 
    11. Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, Cibula D, Mirza M, Marnitz S, et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(1):12-39.
    12. Abu-Rustum N, Yashar C, Bradley K, Campos S, Chino J, Chon H, et al. NCCN Guidelines® Insights: Uterine Neoplasms, Version 32021. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19(8):888-895

  5. Búsqueda bibliográfica

    Búsqueda bibliográfica en las páginas de pubmed.