Evidenze - Confezionamento di colostomia (sigmoidostomia), a doppia canna, laparoscopico

Circa 160.000 persone in Germania vivono con un'enterostomia [1], di cui circa il 70 % con una colostomia e il 20 % con un'ileostomia [2]. L'età media dei soggetti interessati si colloca nel 7° decennio di vita.

Si distinguono a seconda del segmento intestinale utilizzato:

• Ileostomia
• Digiunostomia
• Colostomia
  • Cecostomia
  • Trasversostomia
  • Sigmoidostomia

Su webop.de troverete i seguenti contributi didattici su questo argomento:

Confezionamento di ileostomia

Ricanalizzazione di ileostomia

Confezionamento di colostomia (sigmoidostomia), a doppia canna, laparoscopico

Resezione del retto secondo Hartmann

Ricanalizzazione di ileostomia (senza resezione) con chiusura cutanea in tecnica gunsight

Il confezionamento di uno stoma ha un impatto considerevole sulla qualità della vita. Il successo del trattamento e la qualità della vita del portatore di stoma dipendono da una cura accurata e da una terapia/assistenza stomale professionale pre- e postoperatoria [10, 33, 51].

Uno stoma intestinale può essere indicato per vari motivi, come ad es. nelle malattie neoplastiche, per proteggere anastomosi a rischio o dopo resezioni intestinali oncologiche radicali (ad es. amputazione addominoperineale del retto), sepsi dopo perforazioni intestinali (ad es. diverticolite del sigma), resezioni intestinali nelle malattie infiammatorie croniche intestinali (colite ulcerosa, morbo di Crohn), nelle anomalie congenite e in situazioni di emergenza come dopo trauma addominale, ileo, ischemia o perforazione [4, 14].

Il confezionamento senza tensione di stomi prominenti e ben vascolarizzati richiede una corrispondente competenza del chirurgo, in particolare in caso di parete addominale adiposa e mesentere corto e ispessito. Uno stoma funzionalmente impeccabile contribuisce in modo considerevole al miglioramento della qualità della vita del paziente e alla prevenzione delle complicanze [49]. La marcatura preoperatoria dello stoma è una misura importante per la prevenzione delle complicanze stomali, effettuata idealmente in modo congiunto da chirurghi e stomaterapisti [3, 14].

Prominenza

Le enterostomie dovrebbero, ogniqualvolta possibile, essere confezionate in modo prominente, ossia il lume dovrebbe sporgere al di sopra del livello cutaneo della parete addominale. La gestibilità dello stoma e il tasso di stomie di difficile gestione dipendono dalla prominenza dello stoma [8, 35]. Si raccomanda che ileostomie e colostomie sporgano di almeno 2 cm al di sopra del livello cutaneo. Pareti addominali robuste e un mesentere compatto e accorciato, come nell'obesità, nel morbo di Crohn e nelle patologie tumorali, rientrano tra le circostanze che rendono difficile o addirittura impossibile un confezionamento prominente.

Bacchette

Le bacchette vengono utilizzate nelle stomie a doppia canna per prevenire la retrazione dell'ansa. Tuttavia, i dati sull'impiego delle bacchette sono scarsi. In un unico studio randomizzato controllato, non è stata riscontrata alcuna differenza per la retrazione precoce tra i gruppi con e senza bacchette nelle ileostomie a doppia canna [47]. In merito ai diversi materiali delle bacchette, alcuni studi osservazionali hanno dimostrato che le bacchette flessibili, come le redini in gomma, offrono una migliore gestione postoperatoria rispetto alle bacchette rigide [21, 25, 43].

Profilassi delle ernie parastomali

Le ernie parastomali possono manifestarsi già nei primi anni dopo il confezionamento dello stoma in fino al 50 % di tutte le stomie [24]. Il trattamento dell'ernia è problematico, poiché, nonostante l'impiego di reti, in quasi 1 paziente su 5 si verificano recidive. Pertanto, negli ultimi anni sono state sempre più studiate procedure chirurgiche profilattiche con l'obiettivo di ridurre il numero di ernie. Tra queste rientrano diverse tecniche con rete, inclusa la tunnellizzazione extraperitoneale [13, 22]. Rispetto al confezionamento convenzionale dello stoma senza rete, il posizionamento retromuscolare di reti leggere in polipropilene ha mostrato una riduzione del tasso di ernie senza differenze in termini di morbilità, mortalità, qualità di vita o costi [7].

Confezionamento laparoscopico dello stoma

Negli ultimi 20 anni la tecnica laparoscopica si è affermata sempre più anche per quanto riguarda la via di accesso nel confezionamento dello stoma. Non sono disponibili dati prospettici randomizzati, tuttavia in numerosi studi osservazionali sono stati dimostrati vantaggi per il decorso postoperatorio a breve termine dopo confezionamento laparoscopico, a fronte di una morbilità comparabile [50]. Nell'ileostomia a doppia canna, durante il confezionamento laparoscopico occorre prestare attenzione a non torcere l'ansa e a non piegare il mesentere nell'ileostomia terminale [30].

Complicanze

Si distinguono complicanze precoci (comparsa < 3 mesi dopo il confezionamento dello stoma) e complicanze tardive (> 3 mesi dopo il confezionamento) [24]. Le complicanze precoci possono insorgere per motivi tecnico-operatori (ad es. sede di esteriorizzazione sfavorevole, apertura dello stoma troppo ampia, mobilizzazione insufficiente, necrosi, sanguinamenti mucosi, ascessi parastomali, avulsione dello stoma, leakage) [24, 37]. Dal 20 al 70 % dei pazienti va incontro a complicanze strutturali tardive, ad es. per fattori legati alla gestione come il mantenimento troppo prolungato dello stoma, l'assenza di addestramento, ma anche retrazione ed ernie parastomali [4, 49]. Le complicanze stomali riducono drasticamente la qualità di vita soggettiva dei pazienti [38]. Secondo i dati degli studi, l'ileostomia presenta il rischio di complicanze più elevato (circa 75 %), seguita dalle discendostomie terminali (circa 65 %).

La frequenza delle alterazioni cutanee varia dal 18 al 55 % a causa di problemi di gestione legati al confezionamento e specifici del paziente. Queste alterazioni possono variare da lievi eritemi fino a ulcerazioni e infezioni gravi. Di norma possono essere controllate mediante una terapia conservativa coerente, l'adeguamento della gestione e l'addestramento dei pazienti.

Fonte: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)

Misure per la prevenzione e l'ottimizzazione delle complicanze stomali

• Marcatura preoperatoria dello stoma da parte di stomaterapisti e chirurghi
• Stomaterapia/cura dello stoma professionale pre- e postoperatoria
• Follow-up strutturato, chirurgico specialistico e specifico per lo stoma, stretta collaborazione con i medici di base e gli stomaterapisti
• Eventualmente rivalutazione di una ricanalizzazione dello stoma o di un intervento di riconnessione
• Trattamento rigoroso e tempestivo delle complicanze, in particolare delle complicanze strutturali

Gestione delle ernie parastomali

Il trattamento con sutura dell'ernia parastomale ha un tasso di recidiva fino al 70 %. In particolare nelle ernie parastomali di grandi dimensioni si dovrebbe prendere in considerazione un trattamento con rete o un riposizionamento. Nonostante la mancanza di studi randomizzati e controllati, per le diverse tecniche di rete "onlay", "sublay", retromuscolare, "keyhole" e "Sugarbaker repair" sono stati riscontrati tassi di recidiva nettamente inferiori, dal 7 al 17 %. L'impianto di reti nell'ernia parastomale ha un basso tasso di complicanze e l'infezione della rete è compresa tra il 2 e il 3 %. Sembra che il trattamento laparoscopico sia un'opzione sicura rispetto alla procedura aperta [20].

Ileostomia ad alta produzione (high-output)

La disidratazione precoce si verifica in circa il 16–30 % di tutti i pazienti dopo il confezionamento di un'ileostomia ed è una delle cause più frequenti di riospedalizzazione dopo il confezionamento di un'ileostomia. L'eccessiva secrezione attraverso lo stoma si attenua in molti casi, tuttavia fino al 50 % dei pazienti necessita di un trattamento farmacologico a lungo termine [5].

Terapia farmacologica dell'ileostomia ad alta produzione (high-output)

Fonte: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018); dosaggi senza garanzia!

In generale, la produzione dello stoma è compresa tra 0,2 e 0,7 litri al giorno. La definizione di ileostomia ad alta produzione (high-output) non è uniforme, motivo per cui la quantità di secrezione varia tra 1000 e 2000 millilitri nell'arco di 24 ore a seconda dell'autore. Una compromissione clinica e lo sviluppo di un'insufficienza renale a causa della perdita di acqua, sodio e magnesio, nonché in seguito una malnutrizione, sono molto probabili con quantità superiori a 2000 ml. Un approccio utile per ridurre i tassi di riospedalizzazione dovuti a disidratazione è l'utilizzo di percorsi terapeutici standardizzati:

• formazione dei pazienti,
• garanzia dell'autogestione,
• documentazione e controllo delle entrate e delle uscite dopo la dimissione ospedaliera,
• consulenza nutrizionale,
• l'assistenza e la cura ambulatoriale da parte di stomaterapisti, nonché
• appuntamenti di controllo ambulatoriali precoci.

In presenza di refrattarietà alla terapia, si dovrebbe valutare la possibilità di una ricanalizzazione precoce dell'ileostomia a doppia canna, che è possibile in sicurezza in caso di evidenza di una guarigione primaria dell'anastomosi dopo resezione del retto [9].

Ricanalizzazione dello stoma

Per trattare o risolvere le complicanze stomali, è importante considerare la possibilità di rimozione con ricanalizzazione (ileostomia a doppia canna) o di rianastomosi (stomia terminale del colon discendente/sigmoidostomia). La rimozione di un'ileostomia protettiva è di norma semplice, ma può risultare difficile a causa di aderenze. Più impegnativa è una rianastomosi dopo un intervento di Hartmann, con letalità e morbilità comparativamente elevate. Normalmente la rianastomosi viene eseguita a cielo aperto, tuttavia è tecnicamente fattibile eseguire il ripristino della continuità per via laparoscopica dopo un precedente intervento di Hartmann [23].

Gli studi mostrano che la rimozione con ricanalizzazione di un'ileostomia temporanea può essere eseguita precocemente e in sicurezza al più tardi 12 settimane dopo il confezionamento. Tuttavia, la latenza tra confezionamento e ricanalizzazione è spesso più lunga e in una percentuale compresa tra il 9 e il 57 % dei pazienti la ricanalizzazione non avviene affatto [11, 16, 18, 46]. Un'età più avanzata del paziente, un indice di massa corporea più basso, una maggiore comorbilità, la presenza di una stomia terminale e una radioterapia neoadiuvante vengono tutti indicati come fattori indipendenti per la mancata ricanalizzazione [11, 12, 26]. Una malattia tumorale in progressione, complicanze durante l'intervento primario e in particolare un'insufficienza anastomotica sono ulteriori cause per il mantenimento di una stomia [16, 28].

Finora in letteratura non esistono raccomandazioni sul momento ottimale per la ricanalizzazione di un'ileostomia e la gestione varia notevolmente a seconda del centro [32]. Aderenze infiammatorie tra intestino e parete addominale nonché tra le anse intestinali rendono difficile una chiusura precoce della stomia a 10-14 giorni dal confezionamento. Secondo l'esperienza, le aderenze infiammatorie necessitano di almeno 6-10 settimane per la loro regressione, il che giustifica la raccomandazione di programmare la ricanalizzazione circa 3 mesi dopo il confezionamento della stomia.

Alcuni studi hanno mostrato che in pazienti selezionati che si erano ripresi rapidamente dopo l'intervento primario, la stomia poteva essere ricanalizzata già 1-2 settimane dopo, senza aumentare la morbilità o la mortalità, con un effetto favorevole sulla qualità di vita e sulle possibili complicanze stomali [9, 15]. In linea di principio, il periodo tra il confezionamento della stomia e la ricanalizzazione dovrebbe essere mantenuto il più breve possibile. La ricanalizzazione presuppone la dimostrazione di una completa guarigione dell'anastomosi a valle mediante endoscopia e diagnostica per immagini, e inoltre il paziente deve essersi ripreso a sufficienza.

Uno studio prospettico randomizzato ha esaminato il momento prognosticamente favorevole per la ricanalizzazione della stomia in pazienti con chemioterapia adiuvante per carcinoma del retto dopo resezione anteriore bassa [42]. Una colostomia dovrebbe essere ricanalizzata non prima di 6 mesi dopo la resezione in discontinuità. In caso di peritonite grave, si dovrebbe attendere tra i 9 e i 12 mesi per garantire che i pazienti si siano ripresi a sufficienza e che l'entità delle potenziali aderenze sia il più ridotta possibile.

Alcuni gruppi di lavoro hanno riportato un aumento dei tassi di complicanze in caso di un intervallo più lungo tra il confezionamento dello stoma e il ripristino della continuità, riconducibile tra l'altro a un'atrofia del moncone rettale e alle difficoltà tecniche a essa associate [36, 41, 48]. Tuttavia, le condizioni cliniche e nutrizionali del paziente migliorano con una rianastomosi differita, con conseguente riduzione delle complicanze, come dimostrato in diversi studi [6, 36].

Stoma a doppia canna: In termini di morbilità, le suture manuali e con suturatrice sono equivalenti. L'anastomosi con suturatrice sembra essere associata a un tempo operatorio più breve e a un minor tasso di ostruzione postoperatoria, ma anche a costi più elevati [27, 29]. Rispetto all'anastomosi latero-laterale, l'anastomosi termino-terminale confezionata a mano è risultata associata a una maggiore morbilità e a una degenza ospedaliera più lunga [39]. I dati disponibili sulla chiusura cutanea dopo la ricanalizzazione dell'ileostomia mostrano che la sutura cutanea a borsa di tabacco è significativamente migliore rispetto alla chiusura cutanea lineare per quanto riguarda le complicanze settiche della ferita, senza differenze nel tasso di ernia cicatriziale, nel tempo operatorio, nella durata della degenza ospedaliera e nella qualità di vita dei pazienti [17, 40].

Situazione secondo Hartmann: Una review con dati provenienti da 450 interventi relativi all'approccio laparoscopico nel ripristino della continuità ha evidenziato una minore morbilità e una degenza ospedaliera più breve rispetto alla relaparotomia, il che significa che l'approccio laparoscopico può essere impiegato come alternativa sicura in presenza di adeguata competenza [45]. La rianastomosi può essere eseguita con bassa morbilità e con un tasso particolarmente ridotto di insufficienza anastomotica non appena i pazienti si sono sufficientemente ristabiliti [19, 31]. Di norma, dopo la resezione discontinuativa del sigma, il ripristino della continuità può essere effettuato dopo aver mobilizzato la flessura sinistra ed eventualmente dopo aver eseguito una legatura dell'a. e v. mesenterica inferiore. In alcuni casi è necessaria una resezione supplementare del colon trasverso con coinvolgimento dell'a. e v. colica media e ascendorettostomia, al fine di garantire un'anastomosi priva di tensione. La necessità di un'ileostomia a doppia canna temporanea deve essere valutata in base allo stato generale e nutrizionale del paziente.