L'indicazione al confezionamento di una colostomia viene posta in circa il 70% dei casi a causa di tumori maligni del colon, del retto, dell'ano o della vescica. Il confezionamento avviene o in modo protettivo (ad es. per proteggere un'anastomosi vulnerabile o in caso di radiochemioterapia neoadiuvante programmata nonché per proteggere la guarigione della ferita, ad es. in caso di ulcera da decubito) oppure in modo definitivo (ad es. in caso di carcinoma rettale inoperabile). Il confezionamento può avvenire convenzionalmente in modo aperto (di norma nell'ambito dei trattamenti della malattia di base) o laparoscopicamente (in particolare prima di interventi definitivi).
Le indicazioni sono:
- Carcinoma rettale
- Carcinoma anale
- Diverticolite del sigma
- Morbo di Crohn, colite ulcerosa
- Fistole anali, ascessi anali
- Lesioni (ad es. lesioni da impalamento, fratture del bacino, iatrogene)
- Atresia anale
- Ulcera da decubito
- Malattie neurologiche
- Incontinenza fecale
- Stomia di scarico
- Stomia protettiva
- Fistola retto-vagino-vescicale
- Deiscenza anastomotica
In linea di principio si distingue tra stomie temporanee e stomie permanenti. La scelta del tipo di stomia dipende dalla malattia di base, dalla ricostruzione programmata nonché dalla necessità di un'esclusione completa o parziale del transito fecale distale.
1. Stomie terminali
Nelle stomie terminali viene esteriorizzata un'estremità intestinale come singola stomia.
Forme:
- Ileostomia terminale
- Colostomia terminale
- Stomia di Hartmann (colostomia terminale con chiusura cieca del tratto intestinale distale ovvero del moncone rettale)
- Stomie terminali nell'ambito di una procto-/colectomia completa
Il ripristino della continuità intestinale in presenza di una situazione di Hartmann richiede di norma un nuovo intervento intra-addominale (intervento di Hartmann II).
2. Stomie di resezione esteriorizzate separatamente (stomie di discontinuità)
Dopo la resezione intestinale vengono esteriorizzati sia il segmento intestinale afferente sia quello efferente.
Forme:
a) Split-stomia
Entrambe le estremità intestinali vengono esteriorizzate separatamente nello spazio come due stomie terminali. In tal modo si ottiene una completa esclusione del transito fecale distale.
b) Stomia di resezione a doppia canna (stomia secondo Mikulicz ovvero double-barrel)
Dopo la resezione entrambe le estremità intestinali vengono suturate tra loro a livello della parete posteriore ed esteriorizzate insieme attraverso un'unica apertura stomale. La continuità intestinale rimane interrotta, tuttavia la chiusura (ricanalizzazione) dello stoma è spesso più semplice rispetto alla situazione di Hartmann.
c) Split-stomia modificata
Variante della stomia di resezione a doppia canna, in cui il segmento efferente viene chiuso alla cieca a livello cutaneo. In tal modo si ottiene una completa esclusione del transito fecale distale, mentre la ricanalizzazione dello stoma rimane di norma possibile senza una nuova laparotomia o laparoscopia.
3. Stomie ad ansa (loop-stomie)
Un'ansa intestinale viene esteriorizzata e aperta senza sezione completa dell'intestino. La continuità intestinale rimane conservata.
Forme:
- Ileostomia ad ansa (loop)
- Colostomia ad ansa (loop)
Le loop-stomie servono prevalentemente alla derivazione fecale protettiva temporanea per proteggere un'anastomosi distale.
Osservazioni:
Ottimale è il confezionamento transrettale nell'addome inferiore al di sopra della linea arcuata. Grazie al migliore supporto muscolare e fasciale qui presente si mira a prevenire un'ernia parastomale o un prolasso.
A causa della vicinanza anatomica, per la trasversostomia si presta il confezionamento nell'addome superiore, mentre per l'ileostomia e la sigmoidostomia il confezionamento nell'addome inferiore.
Situazione particolare: stomia protettiva nel carcinoma colorettale:
Nella resezione anteriore bassa del retto con TME è di norma indicata una stomia protettiva, in cui un'ileostomia tende a essere preferibile rispetto a una colostomia. Un'ileostomia è più semplice da ricanalizzare e con minori complicanze. Si verificano meno frequentemente ernie parastomali e prolassi stomali. Tuttavia, con la colostomia si verifica molto più raramente una sindrome da perdita di liquidi, e anche la problematica dell'ostruzione dopo la ricanalizzazione dello stoma è più rara.
