Evidenze - Confezionamento di ileostomia

Circa 160.000 persone in Germania vivono con un'enterostomia [1], di cui circa il 70% con una colostomia e il 20% con un'ileostomia [2]. L'età media delle persone coinvolte si colloca nel 7° decennio di vita.

Si distinguono a seconda del segmento intestinale utilizzato:

• Ileostomia
• Digiunostomia
• Colostomia
  • Cecostomia
  • Trasversostomia
  • Sigmoidostomia

Su webop.de trova i seguenti contributi didattici su questo argomento:

Confezionamento di ileostomia

Chiusura di ileostomia

Confezionamento di colostomia (sigmoidostomia), a doppia canna, laparoscopico

Resezione rettale secondo Hartmann

Chiusura di ileostomia (senza resezione) con chiusura cutanea in tecnica Gunsight

Il confezionamento della stomia ha un'influenza considerevole sulla qualità di vita. Il successo del trattamento e la qualità di vita del portatore di stomia dipendono da una gestione accurata e da una terapia/cura della stomia pre- e postoperatoria professionale [10, 33, 51].

Uno stoma intestinale può essere indicato per diverse ragioni, come ad esempio nelle malattie neoplastiche, per proteggere anastomosi a rischio o dopo resezioni intestinali oncologiche radicali (ad es. amputazione addominoperineale del retto), sepsi dopo perforazioni intestinali (ad es. diverticolite del sigma), resezioni intestinali nelle malattie infiammatorie croniche intestinali (colite ulcerosa, morbo di Crohn), nelle anomalie congenite e in situazioni di emergenza come dopo trauma addominale, ileo, ischemia o perforazione [4, 14].

Il confezionamento senza tensione di stomi prominenti e ben vascolarizzati richiede un'adeguata esperienza da parte del chirurgo, in particolare in caso di parete addominale adiposa e mesentere corto e ispessito. Uno stoma funzionalmente impeccabile contribuisce notevolmente al miglioramento della qualità di vita del paziente e alla prevenzione delle complicanze [49]. La marcatura preoperatoria dello stoma è una misura importante per la prevenzione delle complicanze stomali, che idealmente viene eseguita congiuntamente da chirurghi e stomaterapisti [3, 14].

Prominenza

Le enterostomie dovrebbero, ogniqualvolta possibile, essere confezionate in modo prominente, ossia il lume dovrebbe sporgere oltre il livello cutaneo della parete addominale. La gestibilità dello stoma e la percentuale di stomi difficili da gestire dipendono dalla prominenza dello stoma [8, 35]. Si raccomanda che le ileostomie e le colostomie sporgano di almeno 2 cm oltre il livello cutaneo. Pareti addominali spesse e un mesentere compatto e accorciato, come nell'obesità, nel morbo di Crohn e nelle malattie tumorali, rientrano tra le circostanze che rendono difficile o addirittura impossibile un confezionamento prominente.

Bacchette

Le bacchette vengono utilizzate negli stomi a doppia canna per prevenire la retrazione dell'ansa. La disponibilità di dati sull'impiego delle bacchette è tuttavia scarsa. In un unico studio randomizzato e controllato non è stata riscontrata alcuna differenza nella retrazione precoce tra i gruppi con e senza bacchetta nelle ileostomie a doppia canna [47]. Per quanto riguarda i diversi materiali delle bacchette, alcuni studi osservazionali hanno dimostrato che le bacchette flessibili, come i laccetti in gomma, offrono una migliore gestione postoperatoria rispetto alle bacchette rigide [21, 25, 43].

Profilassi delle ernie parastomali

Le ernie parastomali possono comparire già nei primi anni dopo il confezionamento dello stoma in fino al 50 % di tutti gli stomi [24]. Il trattamento dell'ernia è problematico poiché, nonostante l'utilizzo di reti, si verificano recidive in quasi un paziente su 5. Pertanto, negli ultimi anni sono state sempre più studiate procedure chirurgiche profilattiche con l'obiettivo di ridurre il numero di ernie. Tra queste rientrano diverse tecniche di rete, inclusa la tunnellizzazione extraperitoneale [13, 22]. Rispetto al confezionamento convenzionale dello stoma senza rete, il posizionamento retromuscolare di reti in polipropilene leggero ha mostrato una riduzione del tasso di ernie senza differenze in termini di morbilità, mortalità, qualità di vita o costi [7].

Confezionamento laparoscopico dello stoma

Negli ultimi 20 anni la tecnica laparoscopica si è progressivamente affermata, anche nel confezionamento dello stoma, come via di accesso. Non sono disponibili dati prospettici randomizzati, tuttavia in numerosi studi osservazionali sono stati dimostrati vantaggi per il decorso postoperatorio a breve termine dopo confezionamento laparoscopico, con morbilità comparabile [50]. Nell'ileostomia a doppia canna, durante il confezionamento laparoscopico occorre prestare attenzione a non torcere l'ansa e a non angolare il mesentere nell'ileostomia terminale [30].

Complicanze

Si distinguono complicanze precoci (insorgenza < 3 mesi dopo il confezionamento dello stoma) e tardive (> 3 mesi dopo il confezionamento) [24]. Le complicanze precoci possono insorgere per motivi tecnico-operatori (ad es. sede di esteriorizzazione sfavorevole, apertura dello stoma confezionata troppo ampia, mobilizzazione insufficiente, necrosi, sanguinamenti mucosi, ascessi parastomali, avulsione dello stoma, perdite) [24, 37]. Dal 20 al 70 % dei pazienti va incontro a complicanze strutturali tardive, ad es. per fattori legati alla gestione come il mantenimento troppo prolungato dello stoma, la mancata formazione, ma anche retrazione ed ernie parastomali [4, 49]. Le complicanze dello stoma riducono drasticamente la qualità di vita soggettiva dei pazienti [38]. Secondo la letteratura, l'ileostomia presenta il più alto rischio di complicanze (circa 75 %), seguita dalle descendostomie terminali (circa 65 %).

La frequenza delle alterazioni cutanee varia dal 18 al 55 % a causa di problemi di gestione legati al confezionamento e specifici del paziente. Queste alterazioni possono variare da lievi eritemi fino a ulcerazioni e infezioni gravi. Di norma possono essere controllate mediante una terapia conservativa coerente, l'adattamento della gestione e la formazione dei pazienti.

Fonte: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)

Misure per la prevenzione e l'ottimizzazione delle complicanze dello stoma

• Marcatura preoperatoria dello stoma da parte di stomaterapisti e chirurghi
• Stomaterapia/cura dello stoma professionale pre- e postoperatoria
• Follow-up strutturato, chirurgico-specialistico e specifico per lo stoma, stretta collaborazione con i medici di famiglia e gli stomaterapisti
• Se necessario, rivalutazione di una ricanalizzazione dello stoma o di un intervento di ricostruzione della continuità
• Trattamento rigoroso e tempestivo delle complicanze, in particolare delle complicanze strutturali

Gestione delle ernie parastomali

La riparazione con sutura dell'ernia parastomale ha un tasso di recidiva fino al 70 %. In particolare nelle grandi ernie parastomali, dovrebbero essere prese in considerazione una riparazione con rete o un riposizionamento. Nonostante la mancanza di studi randomizzati e controllati, sono stati riscontrati tassi di recidiva significativamente più bassi, dal 7 al 17 %, per le diverse tecniche di rete «onlay», «sublay», retromuscolare, «keyhole» e «Sugarbaker repair». L'impianto di reti nell'ernia parastomale ha un basso tasso di complicanze e l'infezione della rete è compresa tra il 2 e il 3 %. Sembra che la riparazione laparoscopica sia un'opzione sicura rispetto alla procedura aperta [20].

Ileostomia ad alta produzione (High-output)

La disidratazione precoce si verifica in circa il 16–30 % di tutti i pazienti dopo il confezionamento di un'ileostomia ed è una delle cause più frequenti di riospedalizzazione dopo il confezionamento di un'ileostomia. L'eccessiva secrezione attraverso lo stoma si attenua in molti casi, tuttavia fino al 50 % dei pazienti necessita di un trattamento farmacologico a lungo termine [5].

Terapia farmacologica dell'ileostomia ad alta produzione (High-output)

Fonte: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018); dosaggi senza garanzia!

In generale, l'escrezione dallo stoma è compresa tra 0,2 e 0,7 litri al giorno. La definizione di ileostomia ad alta produzione non è uniforme, motivo per cui la quantità di secrezione varia, a seconda dell'autore, tra 1000 e 2000 millilitri nell'arco di 24 ore. Una compromissione clinica e lo sviluppo di un'insufficienza renale dovuta alla perdita di acqua, sodio e magnesio, nonché successivamente una malnutrizione, sono molto probabili con quantità superiori a 2000 ml. Un approccio utile per ridurre i tassi di riospedalizzazione dovuti alla disidratazione è l'uso di percorsi di trattamento standardizzati:

• educazione del paziente,
• la garanzia dell'autogestione,
• una documentazione e un controllo dell'assunzione e dell'eliminazione dopo la dimissione ospedaliera,
• consulenza nutrizionale,
• l'accompagnamento e l'assistenza ambulatoriale da parte di stomaterapisti nonché
• appuntamenti di controllo ambulatoriale precoci.

In presenza di refrattarietà alla terapia, dovrebbe essere valutata la possibilità di una ricanalizzazione precoce dell'ileostomia a doppia canna, che è possibile in sicurezza in caso di dimostrazione di una guarigione primaria dell'anastomosi dopo resezione rettale [9].

Ricanalizzazione dello stoma

Per trattare o risolvere le complicanze stomali, è importante prendere in considerazione la possibilità di un ripristino della continuità (ileostomia a doppia canna) o di una rianastomosi (colostomia terminale discendente/sigmoidostomia). Il ripristino della continuità di un'ileostomia protettiva è di norma semplice, ma può anche risultare difficile a causa di aderenze. Più impegnativa è una rianastomosi dopo un intervento secondo Hartmann, con letalità e morbilità comparativamente elevate. Normalmente la rianastomosi viene eseguita per via aperta, tuttavia è tecnicamente fattibile eseguire la ricanalizzazione per via laparoscopica dopo un precedente intervento secondo Hartmann [23].

Gli studi mostrano che il ripristino della continuità di un'ileostomia temporanea può essere eseguito precocemente e in sicurezza al più tardi 12 settimane dopo la sua creazione. Ciononostante, la latenza tra la creazione e il ripristino è spesso più lunga e in una percentuale compresa tra il 9 e il 57 % dei pazienti il ripristino non avviene affatto [11, 16, 18, 46]. Un'età più avanzata del paziente, un indice di massa corporea più basso, una maggiore comorbilità, la presenza di uno stoma terminale e una radioterapia neoadiuvante sono tutti indicati come fattori indipendenti per il mancato ripristino della continuità [11, 12, 26]. Una malattia tumorale in progressione, complicanze durante l'intervento primario e in particolare un'insufficienza anastomotica sono ulteriori cause del mantenimento di uno stoma [16, 28].

Finora in letteratura non esistono raccomandazioni sul momento ottimale per il ripristino della continuità di un'ileostomia e la gestione varia notevolmente a seconda della clinica [32]. Le aderenze infiammatorie tra intestino e parete addominale nonché tra le anse intestinali rendono difficile una chiusura precoce dello stoma 10-14 giorni dopo la creazione. Secondo l'esperienza, le aderenze infiammatorie necessitano di almeno 6-10 settimane per regredire, il che giustifica la raccomandazione di programmare il ripristino della continuità circa 3 mesi dopo la creazione dello stoma.

Alcuni studi hanno mostrato che in pazienti selezionati, che si erano ripresi rapidamente dopo l'intervento primario, lo stoma poteva essere ripristinato già 1-2 settimane più tardi, senza aumentare la morbilità o la mortalità, con effetti favorevoli sulla qualità di vita e sulle possibili complicanze stomali [9, 15]. In linea di principio, l'intervallo tra la creazione dello stoma e il suo ripristino dovrebbe essere mantenuto il più breve possibile. Il ripristino della continuità presuppone la dimostrazione di una completa guarigione dell'anastomosi a valle mediante endoscopia e diagnostica per immagini, inoltre il paziente deve essersi sufficientemente ripreso.

Uno studio prospettico randomizzato ha esaminato, in pazienti sottoposti a chemioterapia adiuvante per carcinoma del retto dopo resezione anteriore bassa, il momento prognosticamente favorevole per il ripristino della continuità dello stoma [42]. Una colostomia dovrebbe essere ripristinata al più presto 6 mesi dopo la resezione con discontinuità. In caso di peritonite grave, si dovrebbe attendere tra 9 e 12 mesi, per assicurarsi che i pazienti si siano sufficientemente ripresi e che l'entità delle potenziali aderenze sia la più ridotta possibile.

Alcuni gruppi di lavoro hanno riportato un aumento dei tassi di complicanze in caso di un maggiore ritardo tra il confezionamento della stomia e il ripristino della continuità, riconducibile tra l'altro a un'atrofia del moncone rettale e alle difficoltà tecniche a essa associate [36, 41, 48]. Lo stato clinico e nutrizionale del paziente migliora tuttavia con una rianastomosi differita, portando a un minor numero di complicanze, come dimostrato in diversi studi [6, 36].

Stomia a doppia canna: In termini di morbilità, le suture manuali e con suturatrice meccanica sono equivalenti. L'anastomosi con suturatrice meccanica sembra essere associata a un tempo operatorio più breve e a un minor tasso di ostruzione postoperatoria, ma anche a costi più elevati [27, 29]. Rispetto all'anastomosi latero-laterale, nell'anastomosi termino-terminale eseguita manualmente sono stati riscontrati una maggiore morbilità e una degenza ospedaliera più lunga [39]. I dati sulla chiusura cutanea dopo la ricanalizzazione dell'ileostomia mostrano che la sutura cutanea a borsa di tabacco risulta significativamente migliore in termini di complicanze settiche della ferita rispetto alla chiusura cutanea lineare, senza differenze per quanto riguarda il tasso di ernia cicatriziale, il tempo operatorio, la durata della degenza ospedaliera e la qualità di vita dei pazienti [17, 40].

Situazione di Hartmann: Una revisione con dati provenienti da 450 interventi relativi all'approccio laparoscopico per il ripristino della continuità ha evidenziato, rispetto alla relaparotomia, una minore morbilità e una degenza ospedaliera più breve, il che significa che l'approccio laparoscopico può essere impiegato come alternativa sicura in presenza di adeguata esperienza [45]. Una rianastomosi può essere eseguita con bassa morbilità e con un'insufficienza anastomotica particolarmente ridotta, non appena i pazienti si siano sufficientemente ristabiliti [19, 31]. Di norma, dopo una resezione in discontinuità del sigma è possibile eseguire il ripristino della continuità una volta mobilizzata la flessura sinistra ed eventualmente eseguita una legatura dell'a. e v. mesenterica inferiore. In alcuni casi è necessaria una resezione supplementare del colon trasverso con coinvolgimento dell'a. e v. colica media e ascendorettostomia, al fine di garantire un'anastomosi priva di tensione. La necessità di un'ileostomia temporanea a doppia canna deve essere valutata in base allo stato generale e nutrizionale del paziente.