Gli stomi vengono confezionati frequentemente nell'ambito di interventi addominali, sia in situazioni di emergenza sia in interventi elettivi.
L'indicazione al confezionamento dello stoma e il tipo di stoma dipendono dalla malattia di base e dalla situazione generale.
- Malattie neoplastiche → prevenzione di un ileo in caso di trattamento neoadiuvante o inoperabilità
- Per la protezione di anastomosi a rischio (ileostomia protettiva) o a causa della rimozione degli sfinteri dopo resezioni intestinali oncologiche radicali
- Insufficienza anastomotica
- Situazioni di emergenza come dopo trauma addominale, ischemia intestinale, ileo o perforazione intestinale
- Confezionamento protettivo prima ad esempio di estesi interventi proctologici (chirurgia delle fistole)
- Malattie infiammatorie croniche intestinali
- Malattie funzionali, ad esempio incontinenza fecale di grado elevato, disturbi dell'evacuazione
- Anomalie intestinali congenite (malformazioni)
Nell'esempio illustrato si tratta di un confezionamento di ileostomia nell'ambito di un intervento a cielo aperto per carcinoma del retto.
Tipi di stoma:
In linea di principio si distingue tra stomi temporanei e stomi permanenti. La scelta del tipo di stoma dipende dalla malattia di base, dalla ricostruzione pianificata nonché dalla necessità di un'esclusione completa o parziale del transito fecale distale.
1. Stomi terminali
In caso di stomi terminali, un'estremità intestinale viene esteriorizzata come stoma singolo.
Forme:
- Ileostomia terminale
- Colostomia terminale
- Stomia di Hartmann (colostomia terminale con chiusura a fondo cieco del tratto intestinale distale ovvero del moncone rettale)
- Stomi terminali nell'ambito di una procto-/colectomia completa
Il ripristino della continuità intestinale, in presenza di una situazione di Hartmann, richiede di norma un nuovo intervento intraaddominale (operazione di Hartmann II).
2. Stomi di resezione esteriorizzati separatamente (stomi di discontinuità)
Dopo la resezione intestinale vengono esteriorizzati sia il tratto intestinale afferente sia quello efferente.
Forme:
a) Split-stoma
Entrambe le estremità intestinali vengono esteriorizzate spazialmente separate come due stomi terminali. In questo modo si ottiene una completa esclusione del transito fecale distale.
b) Stoma di resezione a doppia canna (stoma sec. Mikulicz ovvero double-barrel)
Dopo la resezione, entrambe le estremità intestinali vengono suturate tra loro sulla parete posteriore ed esteriorizzate insieme attraverso un'unica apertura stomale. La continuità intestinale rimane interrotta, tuttavia la ricanalizzazione è spesso più semplice rispetto alla situazione di Hartmann.
c) Split-stoma modificato
Variante dello stoma di resezione a doppia canna, in cui il tratto efferente viene chiuso a fondo cieco a livello cutaneo. In questo modo si ottiene una completa esclusione del transito fecale distale, mentre la ricanalizzazione rimane di norma possibile senza una nuova laparotomia o laparoscopia.
3. Stomi a cappio (loop-stoma)
Un'ansa intestinale viene esteriorizzata e aperta senza sezione completa dell'intestino. La continuità intestinale rimane conservata.
Forme:
- Loop-ileostomia
- Loop-colostomia
I loop-stoma servono prevalentemente alla deviazione fecale protettiva temporanea per proteggere un'anastomosi distale.
Osservazioni:
- Uno stoma terminale viene di norma confezionato quando, almeno a lungo termine, non è prevista o possibile una ricanalizzazione.
- Se lo stoma deve essere confezionato solo temporaneamente, si confeziona per lo più un loop-stoma a doppia canna. Uno stoma del tenue viene confezionato di regola nell'ileo terminale o, se ciò non è possibile, nel tratto di tenue più aborale possibile.
- Ottimale è il confezionamento transrettale nel basso addome al di sopra della linea arcuata. Grazie al miglior sostegno muscolare e fasciale qui presente si intende prevenire un'ernia parastomale o un prolasso.
- A causa della vicinanza anatomica, per la trasversostomia si presta il confezionamento nell'addome superiore e per l'ileo- e la sigmoidostomia il confezionamento nel basso addome.
- Situazione particolare dello stoma protettivo nel carcinoma colorettale:
Nella resezione anteriore bassa del retto con TME è di norma indicato uno stoma protettivo, con una tendenziale preferenza per un'ileostomia rispetto a una colostomia. Un'ileostomia è più semplice da ricanalizzare e con minori complicanze. Si verificano meno frequentemente ernie parastomali e prolassi stomali. Tuttavia, nella colostomia si verifica molto più raramente una sindrome da perdita di liquidi e anche la problematica dell'ostruzione dopo la ricanalizzazione è più rara.