Esistono numerose procedure chirurgiche per il trattamento del prolasso rettale a tutto spessore. Tutti gli interventi chirurgici hanno l'obiettivo comune di correggere le alterazioni morfologiche presenti, prevenire il prolasso rettale e risolvere problemi funzionali quali incontinenza e stipsi. Le diverse varianti procedurali si basano su differenti concetti operatori, spesso applicati in combinazione: mobilizzazione del retto, resezione o plicatura del segmento intestinale allungato e/o fissazione del retto alla fascia presacrale.
In linea di principio si distinguono le procedure transaddominali da quelle transanali/perineali. Inoltre esistono diverse possibilità di accesso, aperto o laparoscopico convenzionale o tecniche laparoscopiche robot-assistite e ulteriori metodiche come la SILS.
Tra le procedure perineali sono predominanti gli interventi secondo Rehn-Delorme e Altemeier. Le procedure transaddominali si differenziano per la tecnica di sospensione del retto con o senza rete e per l'eventuale esecuzione di una resezione aggiuntiva. È difficile, in base all'attuale stato degli studi, fornire una raccomandazione chiara per una delle procedure. Oltre alle caratteristiche individuali del paziente (interventi precedenti, morbilità, mobilità e aspettativa di vita), anche l'esperienza dell'operatore o dell'operatrice riveste importanza nella scelta del metodo operatorio.
La letteratura trasmette spesso l'impressione che le metodiche transaddominali presentino un tasso di recidiva inferiore e che gli interventi perineali comportino un rischio minore di morbilità perioperatoria. Le procedure perineali vengono pertanto preferite piuttosto nei pazienti anziani o con rilevanti patologie preesistenti. Finora tuttavia ciò non è stato sufficientemente dimostrato da studi [1, 2]. Le cause sono i collettivi eterogenei, i bassi numeri di casi, i brevi periodi di follow-up e la mancanza di risorse sufficienti per studi randomizzati controllati.
Procedure perineali
Le procedure perineali o transanali più diffuse sono:
- l'intervento secondo Rehn-Delorme
- l'intervento secondo Altemeier
- gli interventi con l'ausilio della suturatrice.
Le procedure sopra citate sono presentate su webop.de, motivo per cui si rimanda ai relativi contributi didattici.
Confronto tra le procedure secondo Rehn-Delorme e Altemeier
In uno studio di coorte retrospettivo controllato sono stati confrontati i risultati di 22 pazienti operati secondo Altemeier e 53 pazienti operati secondo Rehn-Delorme. Entrambe le procedure avevano lo stesso tasso di recidiva dopo 13 mesi, tuttavia il tasso di complicanze era nettamente più elevato nella coorte Altemeier. Il numero comparativamente elevato di deiscenze anastomotiche ne era la causa [3]. Non esiste una preferenza univoca tra le due tecniche a causa della mancanza di evidenza.
Procedure operatorie transaddominali
L'accesso laparoscopico si è affermato per l'esecuzione delle tecniche operatorie transaddominali. I pazienti beneficiano dei vantaggi generalmente riconosciuti della chirurgia laparoscopica, quali degenze ospedaliere più brevi e una guarigione più rapida. In una revisione Cochrane di Tou et al. è stato constatato che nella chirurgia laparoscopica del prolasso si verificano meno complicanze rispetto alle tecniche aperte e che i risultati funzionali sono comparabili [2]. Con tassi di complicanze e recidiva simili è realizzabile anche la rettopessi robotica.
A causa delle numerose procedure con sutura e con rete, con o senza resezione, la scelta delle procedure transaddominali si presenta come segue [4, 5]:
| Procedura/tasso di recidiva | Forma di pessi | Rete | Resezione | Tecnica |
|---|---|---|---|---|
Rettopessi con sutura/Sudeck 0-41 % | dorsale | no | no | mobilizzazione completa del retto, sutura del retto alla fascia presacrale |
Rettopessi ad ansa anteriore (Ripstein) 0-12 % | dorsale | sì | no | come Sudeck, in aggiunta avvolgimento circolare del retto con rete, fissazione della rete al retto e alla fascia presacrale |
Rettopessi posteriore con rete (Wells) 0-11 % | dorsale | sì | no | come Sudeck, in aggiunta avvolgimento dei due terzi posteriori del retto mediante rete (il terzo ventrale rimane libero) |
Rettopessi con resezione (Frykman-Goldberg) 0-18 % | dorsale | no | sì | mobilizzazione completa del retto, obliterazione del cul-de-sac mediante sutura anteriore |
Rettopessi laterale con rete (Orr-Loygue) 0-6 % | ventrale | sì | no | mobilizzazione completa anteriore e posteriore del retto, fissazione di 2 strisce di rete anterolateralmente su entrambi i lati al retto e al promontorio, chiusura del peritoneo sopra le strisce di rete |
Rettopessi ventrale con rete (d´Hoore) 0-15 % | ventrale | sì | no | mobilizzazione esclusivamente ventrale del retto, fissazione di 1 striscia di rete ventralmente al retto distale, latero-sinistra a livello rettale nonché al promontorio, chiusura del peritoneo sopra la striscia di rete |
Essenzialmente le varianti si differenziano nei seguenti aspetti:
La rettopessi con sutura secondo Sudeck comprende la mobilizzazione dell'intero retto fino al pavimento pelvico, dopodiché viene fissato alla fascia presacrale, con o senza resezione intestinale. Il tasso di recidiva è fino al 40 % [6]. Per quanto riguarda gli aspetti funzionali, i dati sono eterogenei, in particolare riguardo alla stipsi, che in alcuni studi è addirittura aumentata [7].
Oltre alla pessia, nella rettopessi con resezione il sigma viene resecato e il pavimento pelvico viene sollevato mediante suture ventrali e laterali. La preparazione dorsale nel piano della TME (TME = escissione mesorettale totale) fino all'altezza dello sfintere anale craniale, preservando i nervi vegetativi, è un passaggio essenziale nelle procedure di pessia tradizionali, che presentano tassi di recidiva compresi tra 0 e oltre il 10 %. Rispetto alla sola pessia, la stipsi sembra migliorare.
Nelle procedure basate su rete, la fissazione della rete avviene o dorsalmente (Ripstein, Wells) o ventralmente (d'Hoore). Poiché l'intervento secondo Ripstein, a causa dell'avvolgimento circolare, portava ad arrosioni della rete e a stenosi, questa procedura non viene più eseguita. Anche la tecnica di Wells, in cui la rete non viene fissata in modo completamente circolare, comporta in letteratura tassi di complicanze più elevati [8]. La procedura di Orr-Loygue mobilizza anch'essa l'intero retto, ma fissa la rete bilateralmente lateralmente.
Nella rettopessi ventrale con rete secondo d'Hoore il retto non viene completamente mobilizzato, ma solo ventralmente fino al piano dei muscoli elevatori. La rete viene fissata in profondità tra il retto e la vagina. Sulla tecnica di d'Hoore esiste uno dei più grandi studi multicentrici: 919 pazienti con prolasso rettale, di cui 242 presentavano un prolasso esterno. Il tasso di recidiva dopo 10 anni era dell'8 %. 18 pazienti (5 %) hanno sviluppato complicanze associate alla rete. Sia l'incontinenza che l'ostruzione sono migliorate significativamente (incontinenza prima dell'intervento 41 % rispetto al 15 % dopo l'intervento, ostruzione prima dell'intervento 34 % rispetto al 13 %) [9]).
L'arrosione della rete da parte di impianti sintetici è una complicanza rara ma rilevante, che dovrebbe essere prevenuta mediante l'impianto di bioreti riassorbibili. Una recente metanalisi condotta nei Paesi Bassi non ha tuttavia evidenziato differenze significative tra gli impianti per quanto riguarda le complicanze da rete o il tasso di recidiva [10].
Data la limitata evidenza disponibile, i confronti tra le diverse procedure transaddominali sono difficili. In alcuni centri l'approccio possibile dipende dalla presenza di stipsi (piuttosto rettopessi con resezione) o dalla necessità di trattare prevalentemente il compartimento ventrale (piuttosto rettopessi con rete secondo d'Hoore).
Confronto tra le tecniche perineali e transaddominali nel prolasso rettale esterno
L'analisi Cochrane di Tou et al. non ha fornito, a causa della mancanza di studi adeguati, una risposta univoca alla domanda su quale procedura - perineale o transaddominale - sia superiore [2]. Essa sottolinea tuttavia i vantaggi della resezione in relazione alla stipsi postoperatoria e dell'accesso laparoscopico nelle procedure transaddominali.
Lo studio internazionale multicentrico, randomizzato e controllato PROSPER non ha potuto contribuire molto a chiarire la questione se sia da preferire una procedura perineale o transaddominale, così come lo studio svedese di Smedberg et al [1, 11].
Lo studio DeloRes ha evitato gli errori di disegno presenti nello studio svedese e nello studio PROSPER [12]. È stato condotto in modo multicentrico un confronto tra l'intervento perineale più frequentemente eseguito (Rehn-Delorme) e l'intervento transaddominale più frequentemente eseguito (rettopessi con resezione). Il gruppo con rettopessi con resezione ha presentato dopo 24 mesi un vantaggio significativo rispetto al gruppo Rehn-Delorme senza una maggiore morbilità.
Nell'ambito di una tesi di dottorato è stata effettuata una valutazione prospettica dei pazienti randomizzati nel più grande centro dello studio, insieme ad altri pazienti operati nello stesso periodo al di fuori dello studio [13]. Le differenze sono state qui altamente significative, con un tasso di recidiva del 44 % nell'intervento di Rehn-Delorme rispetto al 4 % nella rettopessi con resezione. Nessuno dei pazienti ha subito una complicanza che richiedesse un intervento. A 24 mesi da una rettopessi con resezione laparoscopica, l'incontinenza era migliorata in modo più netto rispetto a un intervento di Rehn-Delorme.
I risultati dello studio DeloRes e di altri due RCT confermano l'opinione generale degli esperti secondo cui le procedure perineali presentano un tasso di recidiva nettamente più elevato, ma contraddicono una postulata minore morbilità. Questa conclusione è confermata da una recente metanalisi italiana [14]. È quindi discutibile se i pazienti anziani e defedati debbano essere trattati generalmente con una procedura perineale.
Esistono solo pochi studi comparativi sulla rettopessi ventrale con rete, per lo più con notevoli debolezze metodologiche. In studi più recenti non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nel tasso di recidiva rispetto all'intervento secondo Rehn-Delorme o alla rettopessi con resezione [15, 16]. La rettopessi secondo d'Hoore è frequentemente eseguita in tutta Europa e presenta risultati comparabili a quelli della rettopessi con resezione [17]. Infine, i dati disponibili sostengono l'esecuzione di una procedura transaddominale anche nei pazienti anziani, poiché il tasso di recidiva è nettamente inferiore rispetto alle procedure perineali a parità di morbilità perioperatoria.
In uno studio prospettico randomizzato, la rettopessi ventrale laparoscopica ha mostrato risultati funzionali significativamente migliori rispetto a una rettopessi con sutura. Ciò riguardava soprattutto migliori punteggi di continenza e stipsi [18].
Un altro studio prospettico randomizzato proveniente dall'Egitto ha mostrato sia migliori risultati funzionali sia un tasso di recidiva più basso dopo la rettopessi ventrale laparoscopica rispetto alle procedure perineali con suturatrice [19].
Conclusione
L'evidenza per le diverse tecniche di trattamento chirurgico del prolasso rettale a tutto spessore proviene principalmente da studi di coorte retrospettivi e da alcuni studi randomizzati con piccole numerosità campionarie. L'esecuzione di metanalisi e la comparabilità degli studi sono difficili a causa dell'eterogeneità dei disegni degli studi e delle definizioni degli endpoint.
L'attuale base di evidenze mostra in sintesi:
- nessuna chiara superiorità delle procedure transaddominali rispetto a quelle transanali/perineali
- nessun chiaro vantaggio delle reti biologiche rispetto a quelle sintetiche
- minore morbilità e più rapida convalescenza a parità di tasso di recidive dopo intervento laparoscopico rispetto a quello aperto
- nessuna dimostrazione di superiorità dell'intervento secondo Delorme rispetto all'intervento secondo Altemeier
Su base evidenziale non è quindi attualmente possibile formulare una raccomandazione univoca su quale procedura sia più adatta a quale paziente; la terapia deve piuttosto continuare a essere effettuata su base esperienziale.