Gestione perioperatoria - Rettopessi ventrale con rete secondo D'Hoore, laparoscopica

La rettopessi ventrale con rete laparoscopica è stata introdotta nel 2004 da D'Hoore e Penninckx. Tecniche aperte simili erano però già state descritte negli anni '80. Inizialmente prevista per la correzione del prolasso rettale esterno a tutto spessore, l'indicazione è stata successivamente ampliata al prolasso rettale interno (intussuscezione) e al rettocele, nella misura in cui questi siano associati a un complesso disturbo funzionale del pavimento pelvico e mostrino limitazioni funzionali nel senso di una defecazione ostruttiva o di un'incontinenza fecale. Tuttavia, i risultati operatori per queste ultime indicazioni sono scarsamente documentati, per cui la diagnosi e l'indicazione operatoria devono ancora essere considerate in modo molto critico. Il metodo è descritto per la sindrome dell'ulcera solitaria del retto e viene applicato anche, ad esempio, in caso di prolasso di una pouch ileoanale e per il prolasso dopo resezione anteriore bassa (in particolare intersfinterica) del retto. In questi ultimi pazienti la tecnica è addirittura più semplice, perché la fase di preparazione viene in gran parte a mancare.

Contrariamente alle più vecchie procedure di pessi, nella rettopessi ventrale non si esegue alcuna mobilizzazione posteriore del retto e quindi vi è un risparmio di principio del sistema nervoso autonomo qui situato. Si rinuncia inoltre a una resezione del sigma.

Anche se il tasso di complicanze legate alla rete non è paragonabile a quello delle reti introdotte per via transvaginale, per l'impianto di un corpo estraneo nell'ambito di una malattia funzionale benigna vale un'indicazione rigorosa e, soprattutto nelle pazienti più giovani, un'informazione dettagliata al riguardo.

Nell'esempio mostrato l'indicazione viene posta a causa di un prolasso rettale a tutto spessore di 3° grado.

• Inoperabilità generale
• Malattie tumorali del retto

Controindicazione relativa:

• Pianificazione familiare non ancora conclusa
• Presenza di un'endometriosi del Douglas
• molteplici interventi addominali pregressi
• Interventi pregressi nella piccola pelvi, in particolare stato post resezione rettale
• Materiale estraneo da interventi pregressi (ad es. rete in sede dopo rettopessi o intervento ginecologico pregresso)
• Stato post radioterapia della piccola pelvi
• Sindrome dell'intestino irritabile

Come procedure alternative sono da menzionare in particolare le tecniche transanali:

• In presenza di un prolasso rettale esterno a tutto spessore, la resezione mucosa secondo Rehn-Delorme e la resezione rettosigmoidea secondo Altemeier
• Nel caso di una defecazione ostruttiva morfologica, la resezione rettale transanale con uno strumento di sutura meccanica ("stapled transanal rectal resection", STARR, Contour®TranstarTM)
• Rettopessi dorsale con rete secondo Wells.
• Rettopessi con resezione senza rete
• Rettopessi con sutura senza rete

3.1 Diagnostica standard

Anamnesi

• Prolasso solo durante la defecazione, sotto sforzo fisico, permanente?
• Secrezione mucosa
• Sanguinamento peranale
• Stipsi/diarrea, occasionalmente alternate
• Sensazione di evacuazione incompleta = visite ripetute alla toilette con intensi e frustranti tentativi di spinta
• Tenesmi
• Incontinenza, soiling fecale, prurito anale
• Compromissioni sociali: ad es. la toilette deve essere sempre nelle vicinanze, periodo di digiuno prima di uscire di casa.
• Prolasso vaginale?

Ispezione/test da sforzo

Per quanto impressionante possa essere un prolasso rettale avanzato, esso può essere facilmente trascurato se si manifesta solo durante la defecazione e il paziente, per imbarazzo, evita una spinta intensa durante l'esame oppure – cosa non rara – confonde la spinta con la contrazione.

• Spesso il prolasso compare solo dopo diversi tentativi di spinta
• Eventualmente esame in posizione accovacciata o sulla sedia da toilette
• Si può chiedere alle pazienti di documentare il prolasso nell'ambiente domestico dopo un'evacuazione con una foto scattata con il cellulare. Ciò può essere molto utile, soprattutto se il prolasso si manifesta raramente.
• Tipiche del prolasso rettale completo sono le pieghe mucose circolari

Esplorazione rettale digitale

• In genere non contribuirà alla diagnosi. Piuttosto per la diagnosi differenziale, ad es. di una patologia tumorale.

Endoscopia

Proctoscopia

• può evidenziare un ulcus recti simplex
• Eventualmente emorragie della mucosa

Rettoscopia

• Può evidenziare un ulcus recti simplex (sempre localizzato anteriormente).
• Una proctite distale che inizia alla giunzione anorettale e termina bruscamente a 10-12 cm ab ano è spesso causata da un prolasso rettale.

Colonscopia

• Standard preoperatorio per l'esame della topografia colorettale e per l'esclusione di patologie endoluminali.

3.2 Diagnostica aggiuntiva

• Per un prolasso a tutto spessore non è necessaria alcuna ulteriore diagnostica. In caso di sospetta intussuscezione, la defecografia è obbligatoria. Il valore della dimostrazione del rettocele nell'imaging è e rimane discutibile, poiché la sovrapposizione con la norma è troppo ampia.

Score

• Score di incontinenza, ad es. lo Score di continenza del Gruppo di lavoro tedesco di coloproctologia (CACP) o lo Score di incontinenza della Cleveland Clinic.

• Profilassi antibiotica single-shot prima dell'incisione cutanea con una cefalosporina di 2ª generazione e metronidazolo e.v. oppure ampicillina/sulbactam e.v.
• Catetere vescicale transuretrale a permanenza

In particolare in presenza di un'indicazione operatoria relativa in caso di OD morfologica (defecazione ostruita), una decisione condivisa con il paziente riveste un'importanza determinante. Ciò presuppone un accurato colloquio informativo.

• Persistenza o recidiva dei disturbi, soprattutto della stipsi o dell'incontinenza fecale
• Alterazioni funzionali postoperatorie degli altri compartimenti con una possibile modifica della funzione vescicale o sessuale
• Complicanze intraoperatorie con eventuale conversione
• Lesione del plesso ipogastrico
• Lesione della vena iliaca comune
• Lesione dell'uretere
• Lesione della parete vaginale posteriore o del retto, con possibile conseguente fistola rettovaginale
• Complicanze legate alla rete che si presentano, quali erosioni della rete e infezioni della rete con eventuali interventi di revisione