Terapia endoscopica a pressione negativa per il trattamento delle deiscenze colorettali
Dai primi resoconti risalenti alla fine degli anni '90, la terapia delle ferite a pressione negativa ha conquistato quasi tutti gli ambiti della chirurgia, essendo un metodo versatile e di facile utilizzo per il trattamento di ferite complicate [1]. Nel 2001, Weidenhagen et al. iniziarono a impiegare la terapia endoscopica a pressione negativa per la gestione delle complicanze delle insufficienze anastomotiche colorettali come «metodo minimamente invasivo per il drenaggio continuo ed efficace di ascessi e fistole perianastomotici nella regione pelvica in combinazione con debridement e consecutiva chiusura meccanica della deiscenza» [2]. In 28 dei 29 casi di insufficienza anastomotica colorettale, queste guarirono dopo terapia a pressione negativa endoluminale (EVT) senza ulteriore intervento chirurgico [2]. In seguito, l'EVT è stata impiegata con successo per il trattamento interventistico di vari difetti del tratto gastrointestinale superiore e inferiore [3] ed è disponibile come dispositivo medico certificato dal 2007 (Eso-, Endo-SPONGE®).
Le deiscenze anastomotiche (AL) e altri difetti colorettali, come le deiscenze del moncone di Hartmann, sono associate a elevata morbilità e mortalità [4]. L'incidenza di AL negli interventi per carcinoma del retto varia dal 6 al 30%, con una media dell'11%, a seconda dell'altezza dell'anastomosi [4]. Pertanto, un numero rilevante di pazienti è interessato da questa grave complicanza.
L'EVT delle deiscenze colorettali si basa sul posizionamento transanale di una spugna microporosa a celle aperte per via intraluminale a livello dell'AL (o di altri difetti colorettali) oppure attraverso la deiscenza in una cavità ascessuale perianastomotica extraluminale, utilizzando endoscopi flessibili [2]. La pressione negativa («vacuum») viene applicata tramite un tubo di evacuazione fissato alla spugna [5]. La spugna viene di norma sostituita ogni 2-4 giorni, fino a quando l'infezione si è risolta e il difetto è chiuso con tessuto di granulazione, cosa che può essere dimostrata endoscopicamente [5]. Questo drenaggio attivo del focolaio infettivo porta a una riduzione della contaminazione batterica, dell'edema locale e della secrezione, determina dimostrabilmente un miglioramento della perfusione e induce tessuto di granulazione [7].
L'EVT si è affermata in molti paesi - prevalentemente europei - come trattamento standard delle deiscenze chirurgiche [5-26]. Su questo argomento è stata finora pubblicata un'abbondanza di studi osservazionali di piccole dimensioni e serie di casi, ma nessun dato proveniente da studi randomizzati controllati. Una revisione sistematica e meta-analisi del 2022 sull'efficacia e sulla sicurezza del trattamento delle deiscenze colorettali ha colmato questa lacuna [27]. Dopo un'apposita ricerca nei database, sono stati inclusi 24 studi con un totale di 690 pazienti con difetti colorettali (dopo interventi colorettali incl. Hartmann, perforazioni diverticolari, traumi) sottoposti a EVT. Lo studio è giunto alla conclusione che l'EVT rappresenta un'opzione terapeutica praticabile, con rischi gestibili, per pazienti selezionati con deiscenze colorettali:
1. Durata del trattamento EVT e numero di cambi della spugna: 23,4 giorni e 6,8 cambi della spugna.
2. Tasso di successo dell'EVT: 81,5 %
3. Frequenza di confezionamento di una stomia: 76,4 %
4. Tasso medio di ricanalizzazione della stomia dopo EVT: 66,7 % (415 pazienti hanno necessitato soltanto di una stomia temporanea, in 139 pazienti non è stato necessario il confezionamento di una stomia)
5. Complicanze dell'EVT (fistole, stenosi, ascessi presacrali, emorragie): 12,1 %
6. Mortalità associata all'EVT: 0 %