Definizioni
Per chirurgia dell'obesità si intendono gli interventi chirurgici volti a ottenere, attraverso una riduzione ponderale duratura, un miglioramento delle comorbilità o la loro profilassi e un miglioramento della qualità di vita. Quando gli interventi chirurgici hanno l'obiettivo primario di migliorare lo stato metabolico glicemico in un diabete mellito di tipo 2 preesistente, si parla di chirurgia metabolica.
La classificazione dell'obesità secondo l'OMS si basa sull'indice di massa corporea (BMI): peso corporeo diviso per l'altezza al quadrato (kg/m²). Per gli europei l'obesità si suddivide in
- Grado I = BMI 30-34,9 kg/m²
- Grado II = BMI 35-39,9 kg/m²
- Grado III = BMI ≥ 40 kg/m²
L'obesità ha una genesi multifattoriale; in ultima analisi un bilancio energetico positivo porta a un accumulo dell'energia introdotta in eccesso principalmente nel tessuto adiposo e nel fegato. Una riduzione ponderale si accompagna, tra l'altro, a un miglioramento di insulino-resistenza, glicemia, pressione arteriosa, lipidi ematici, reflusso gastroesofageo, incontinenza urinaria, gonartrosi, disturbi della colonna vertebrale, intertrigine, infertilità, sindrome delle apnee ostruttive del sonno, asma e a una riduzione del rischio di determinate patologie tumorali.
Indicazioni per la chirurgia dell'obesità o metabolica
Una riduzione ponderale duratura per il miglioramento delle comorbilità e della qualità di vita è possibile nell'obesità di grado elevato mediante terapia nutrizionale, motoria, comportamentale e farmacologica, da sole o in combinazione, ma spesso non viene raggiunta [1 - 4]. Rispetto alle sole misure conservative per la riduzione ponderale, da sole o in combinazione, una terapia chirurgica è sostanzialmente più efficace e raggiunge di norma l'obiettivo terapeutico prefissato [5 - 12].
L'indicazione a un intervento di chirurgia dell'obesità sussiste alle seguenti condizioni [13 - 16]:
1. BMI ≥ 40 kg/m² senza patologie concomitanti e senza controindicazioni dopo l'esaurimento della terapia conservativa.
2. BMI ≥ 35 kg/m² con una o più comorbilità associate all'obesità quali diabete mellito di tipo 2, cardiopatia coronarica, insufficienza cardiaca, iperlipidemia, ipertensione arteriosa, nefropatia, sindrome delle apnee ostruttive del sonno, sindrome da ipoventilazione associata all'obesità, sindrome di Pickwick, steatosi epatica non alcolica o steatoepatite non alcolica, malattia da reflusso gastroesofageo, asma, insufficienza venosa cronica, incontinenza urinaria, malattia articolare invalidante, riduzione della fertilità o sindrome dell'ovaio policistico.
3. Indicazione primaria a un intervento di chirurgia bariatrica senza un precedente tentativo di terapia conservativa, quando è presente una delle seguenti condizioni:
- BMI ≥ 50 kg/m²
- Il tentativo di terapia conservativa viene valutato dal team multidisciplinare come non promettente o privo di prospettive di successo.
- In pazienti con particolare gravità delle malattie concomitanti e secondarie, che non consentono un rinvio dell'intervento chirurgico.
Un'indicazione primaria nell'ambito della chirurgia metabolica può essere posta con BMI ≥ 40 kg/m² e coesistente diabete mellito di tipo 2, quando come obiettivo terapeutico il miglioramento del quadro metabolico glicemico è più prioritario rispetto alla riduzione del peso. Per porre l'indicazione all'intervento, in questi pazienti non è necessaria la dimostrazione di una terapia conservativa esaurita nel senso della chirurgia bariatrica [17, American Diabetes Association 2017].
Controindicazioni alla chirurgia bariatrica o metabolica
Nelle seguenti malattie e condizioni la chirurgia bariatrica o metabolica è considerata controindicata, nonostante l'attuale mancanza di evidenze:
1. Stati psicopatologici instabili, bulimia nervosa non trattata, dipendenza attiva da sostanze.
2. Malattie di base consuntive, neoplasie maligne, cause endocrine non trattate, malattie croniche che peggiorano a causa di un metabolismo catabolico postoperatorio.
3. Gravidanza in atto o programmata a breve termine.
Se le suddette malattie e condizioni possono essere trattate con successo, si dovrebbe procedere a una rivalutazione.
Non rappresentano controindicazioni:
- età avanzata (≥ 65 anni) [18]
- malattie infiammatorie croniche intestinali come il morbo di Crohn e la colite ulcerosa [19]
- desiderio di gravidanza [20]
- diabete di tipo 1 [21]
Procedure chirurgiche
Tra le procedure chirurgiche efficaci per il trattamento dell'obesità e delle sue comorbilità figurano:
- gastrectomia a manica ("sleeve gastrectomy", SG)
- bypass gastrico prossimale secondo Roux-en-Y (pRYGB)
- bypass gastrico a omega-loop (MGB)
- diversione biliopancreatica con/senza duodenal switch (BPD ovvero BPD-DS)
Non esiste una procedura chirurgica raccomandabile in maniera indiscriminata per tutti i pazienti; la scelta della procedura dovrebbe piuttosto orientarsi individualmente alle condizioni mediche, psicosociali e generali di vita del paziente [22]. L'attuale evidenza non consente di definire un "gold standard" chirurgico come intervento primario nella chirurgia bariatrica e metabolica.
Nei pazienti con forme estreme di obesità (BMI > 50 kg/m²) e/o comorbilità rilevante possono essere considerati concetti a più stadi, ad es. dapprima gastrectomia a manica, poi bypass gastrico, al fine di ridurre il rischio perioperatorio [23]. Tutti gli interventi dovrebbero idealmente essere eseguiti per via laparoscopica.
1. Gastrectomia a manica ("sleeve gastrectomy", SG)
La SG è stata inizialmente introdotta nell'ambito della diversione biliopancreatica con duodenal switch (BPD-DS) per un'ulteriore restrizione alimentare e per la profilassi dell'ulcera. Nel frattempo si è affermata come procedura chirurgica autonoma. La SG fu descritta per la prima volta nel 1993 da Marceau [24]. La SG è anche molto adatta come primo intervento di un concetto a stadi nell'obesità estrema, poiché lo stomaco a manica può, all'occorrenza, essere convertito senza problemi in un bypass gastrico secondo Roux-en-Y, in un bypass gastrico a omega-loop o in un bypass postpilorico [25].
La perdita di sovrappeso a 2 anni dalla SG non differisce in modo significativo dalla perdita di peso dopo pRYGB. Dopo 5 anni la perdita di peso dopo SG è di circa il 50 %, il tasso di remissione del diabete mellito di tipo 2 del 58 % [26 – 30]. Rispetto al bypass gastrico, la SG presenta in parte complicanze perioperatorie significativamente inferiori. La morbilità dopo SG è indicata tra il 7 e l'8 % [15, 29, 31, 32, 33]. Nei grandi centri la letalità è ben al di sotto dell'1 % [15]. Le complicanze più frequenti sono fistole della linea di sutura meccanica, ascessi o emorragie postoperatorie.
Attualmente non esistono controindicazioni chiare alla SG. Solo in presenza di reflusso gastroesofageo sintomatico e/o refrattario alla terapia documentato preoperatoriamente l'indicazione dovrebbe essere considerata con spirito critico [29].
2. Bypass gastrico prossimale secondo Roux-en-Y (pRYGB)
Il pRYGB è stato in passato definito il gold standard della chirurgia bariatrica o metabolica ed è stato descritto per la prima volta nel 1967 e nel 1969 da Mason e Ito, inizialmente con un volume della tasca relativamente ampio. Oggigiorno viene eseguito nella modifica laparoscopica di Wittgrove degli anni '90 con tasca molto piccola (< 15 cm³) [34, 35].
Il pRYGB offre ottimi risultati a lungo termine per quanto riguarda la riduzione del peso e la remissione di un diabete mellito di tipo 2 preesistente. Nella meta-analisi di Chang et al., la riduzione media del peso dopo pRYGB rispetto ai soggetti di controllo trattati in modo conservativo è stata di 14 punti BMI, mentre Yu et al. hanno rilevato 12,6 punti BMI [36, 37]. Dopo 5 anni ci si può attendere una perdita del peso in eccesso del 60 - 65 %. La procedura porta in media nel 75 % dei casi alla remissione di un diabete di tipo 2 preesistente [16, 37]. Nella meta-analisi di Chang et al. [36] viene indicata per il pRYGB una mortalità inferiore all'1 %, la morbilità è del 21 % e il tasso di reintervento del 3 %. Il pRYGB presenta quindi una morbilità postoperatoria e un tasso di reintervento più elevati rispetto alla SG, mentre l'incidenza di complicanze gravi è comparabile. Per quanto riguarda l'efficacia nel T2DM, il pRYGB è superiore alla SG.
3. Bypass gastrico Omega-Loop (MGB)
Il Mini Gastric Bypass, in breve MGB, è stato eseguito per la prima volta nel 1997 da Rutledge ed è considerato una procedura sicura ed efficace nella chirurgia dell'obesità ovvero metabolica. Il principio dell'MGB consiste nella formazione di una lunga tasca gastrica lungo la piccola curvatura combinata con un'ansa biliare di intestino tenue, la cui lunghezza può variare. Di norma essa ha una lunghezza dal legamento di Treitz alla gastrodigiunostomia di 200 cm. In funzione della gravità dell'obesità vengono scelte anche anse biliari più lunghe (250-300 cm). In caso di obesità grave si raccomanda una lunghezza di 250 cm, nei pazienti anziani e nei vegetariani una lunghezza di 180-200 cm e nei diabetici di tipo 2 senza obesità massiva una lunghezza di 150 cm.
Il tasso di conversione dalla procedura laparoscopica a quella aperta è compreso tra 0 e 1,23 % [22]. La perdita di peso dell'MGB corrisponde a una riduzione del BMI di 11,3 kg/m² ovvero a una perdita del peso in eccesso tra 61 e 69 % dopo 12 mesi e tra 72,9 e 77 % dopo 5 anni [22, 38, 39]. Per il diabete di tipo 2 vengono indicati tassi di remissione tra 51 e 100 % [39]. La perdita di peso e il tasso di remissione del diabete di tipo 2 sono maggiori dopo MGB rispetto a un pRYGB [39].
Il numero di complicanze postoperatorie dopo MGB è compreso tra 0-28,6 %. Le più frequenti sono le emorragie, che richiedono un intervento endoscopico o chirurgico (0,2 - 28,6 %), e le ulcere anastomotiche (1 – 14,3 %). Il tasso di mortalità è compreso tra 0 - 0,5 % [38].
4.1 Diversione biliopancreatica (BPD)
La BPD è stata sviluppata negli anni '70 da Scopinaro [40, 41] e, in modo simile al pRYGB, separa il transito degli alimenti dalle secrezioni digestive bypassando il duodeno. A livello internazionale la BPD è considerata una procedura standard, tuttavia numericamente non si è quasi affermata in Germania.
Nella meta-analisi di Panunzi et al. è emerso che questa procedura chirurgica malassorbitiva presenta i più alti tassi di remissione in caso di diabete mellito di tipo 2 preesistente tra tutte le procedure chirurgiche bariatriche [16]. La remissione del diabete è stata ottenuta nell'89 % dei pazienti dopo BPD, nel 77 % dei pazienti dopo pRYGB e nel 60 % dei pazienti dopo SG. Risultati simili sono stati descritti anche da Müller-Stich et al. e Mingrone et al. [12, 42]. Lo stesso vale per la riduzione del peso in eccesso, tuttavia a questo riguardo non esistono dati di alta qualità.
Il tasso di mortalità perioperatoria viene indicato nella meta-analisi di Panunzi et al. allo 0,8 % per la BPD. La BPD si basa prevalentemente sul principio d'azione del malassorbimento con marcata steatorrea, il che porta inevitabilmente a un ridotto assorbimento dei nutrienti come ad esempio le vitamine liposolubili. In diversi studi è stato osservato un calo significativo di vitamina A ed E in fino al 40 % dei pazienti. Stati di carenza di vitamina D si verificano in fino al 61 % dei casi dopo BPD, deficit di ferro e ferritina in fino al 16 % e deficit di zinco nel 40 - 68 % [43]. In una revisione sistematica di Rodriguez-Carmona et al. è stato possibile dimostrare che la densità ossea dopo BPD può diminuire notevolmente, il che comporta un rischio considerevole di sviluppo di fratture spontanee [44].
Le procedure chirurgiche malassorbitive portano anche a un assorbimento limitato e a un ridotto effetto d'azione di farmaci rilevanti dal punto di vista terapeutico [45].
Il tasso complessivo di complicanze dopo diversione biliopancreatica laparoscopica raggiunge fino al 25 % (insufficienze della sutura meccanica gastrica, insufficienze del moncone duodenale, ernie cicatriziali, stenosi della duodenodigiunostomia) [46]. In uno studio osservazionale retrospettivo è stata riscontrata dopo BPD una percentuale nettamente più elevata di necessari ricoveri postoperatori in terapia intensiva e di trattamenti di intubazione orotracheale (30,5 %) rispetto al bypass gastrico e alla formazione di stomaco a manica (12 %). Il tasso di mortalità è stato per la BPD del 6 %, mentre per SG e pRYGB non è stato riportato alcun decesso [47].
4.2 Diversione biliopancreatica con Duodenal Switch (BPD-DS)
La BPD-DS è un intervento complesso che combina una restrizione (formazione di stomaco a manica) con un malassorbimento (ricostruzione postpilorica secondo Roux-en-Y).
È stata inizialmente eseguita come intervento aperto nel 1988 da Douglas Hess [48]. Grazie ai buoni risultati (riduzione duratura del peso, elevato tasso di remissione di un diabete di tipo 2 preesistente) l'intervento ha potuto affermarsi ed è stato eseguito per la prima volta per via laparoscopica da Michael Gagner [49].
Nel frattempo, tuttavia, la BPD-DS è un intervento eseguito piuttosto raramente a livello mondiale e rappresenta al massimo il 2 % di tutti gli interventi di chirurgia dell'obesità ovvero metabolica [50]. Le cause dovrebbero essere la morbilità e mortalità perioperatorie nettamente aumentate rispetto ad altri interventi, nonché le carenze postoperatorie che, nonostante la sostituzione, possono verificarsi in un'alta percentuale a causa del marcato malassorbimento [15, 51, 52, 53].