Terapia della colecistolitiasi asintomatica
Dopo la diagnosi di colecistolitiasi asintomatica, il rischio di sviluppare sintomi è del 2-4 % all'anno nei primi 5 anni e successivamente si dimezza. Il rischio di complicanze biliari è solo dello 0,1-0,3 % all'anno [1]. Una colecistectomia preventiva non aumenta l'aspettativa di vita nei portatori asintomatici di calcoli, poiché il rischio operatorio compensa la probabilità di sviluppare complicanze biliari [2]. Diverse linee guida concordano pertanto sul fatto che una colecistolitiasi asintomatica di norma non rappresenta un'indicazione all'intervento chirurgico [3, 4, 5].
Un caso particolare è rappresentato dai portatori asintomatici di calcoli con concrementi della colecisti > 3 cm. Secondo la linea guida tedesca S3 2017, in questi casi si dovrebbe prendere in considerazione una colecistectomia, poiché il rischio di sviluppare un carcinoma della colecisti è aumentato fino a 10 volte [6].
Raccomandazione per i portatori asintomatici di calcoli nell'ambito della chirurgia dell'obesità
La linea guida tedesca S3 2017 raccomanda di eseguire una colecistectomia nell'ambito della chirurgia dell'obesità solo nei portatori sintomatici di calcoli [4]. Le linee guida dell'EASL 2016 concordano con la linea guida S3 a questo riguardo, tuttavia solo a un livello di evidenza molto basso [5]. Ciò si riflette nella linea guida S3 in una seconda affermazione su questo argomento, secondo la quale in caso di interventi malassorbitivi maggiori sull'intestino tenue può essere eseguita una colecistectomia simultanea nei pazienti asintomatici.
Rispetto alla sleeve resection e al bendaggio gastrico, la ricostruzione laparoscopica secondo Roux-en-Y presenta il rischio più elevato di formazione postoperatoria di calcoli biliari [7]. La raccomandazione che la colecistectomia simultanea debba essere eseguita solo nei portatori sintomatici di calcoli si ritrova in uno studio di registro e in una metanalisi [8, 9]. La probabilità di una colecistectomia secondaria era bassa in questi studi dopo la ricostruzione laparoscopica secondo Roux-en-Y, pari al 6,8 %, e nel 5,3 % dei casi questa avveniva a causa di una colecistolitiasi sintomatica. La colecistectomia secondaria veniva eseguita quasi sempre (95,5 %) per via laparoscopica con una morbilità molto bassa (1,8 %).
Terapia della colecistolitiasi sintomatica
Riguardo alla terapia della colecistolitiasi sintomatica esiste un consenso di tutte le società scientifiche. Così la linea guida tedesca S3 2017 raccomanda la colecistectomia in caso di colecistolitiasi non complicata con dolore biliare tipico [4].
L'obiettivo della colecistectomia è la prevenzione di nuovi sintomi biliari e di complicanze tardive, nonché la prevenzione del carcinoma della colecisti. I pazienti non trattati sviluppano nuovamente coliche in circa il 70 % dei casi entro i 2 anni successivi e nel 4 % dei casi devono essere sottoposti a colecistectomia in acuto [10]. Il rischio di complicanze biliari è dell'1-3 % all'anno. Se il paziente rimane asintomatico per 5 anni, viene nuovamente considerato un portatore asintomatico di calcoli e non deve essere sottoposto a colecistectomia [11]. In caso di sludge biliare, la linea guida tedesca S3 raccomanda lo stesso approccio previsto per la colecistolitiasi sintomatica [4]. Una terapia conservativa-farmacologica o la litotripsia sono oggigiorno obsolete [3].
Profilassi antibiotica nella colecistectomia elettiva
Tutte le linee guida sopra citate concordano sul fatto che nei pazienti a basso rischio non è necessaria alcuna somministrazione profilattica di antibiotici durante la colecistectomia elettiva. Non esiste uno studio prospettico randomizzato con un numero di pazienti sufficientemente ampio per chiarire la questione, ma diverse metanalisi, dati di registro provenienti da Germania e Svezia nonché una revisione Cochrane [12, 13].
Le linee guida SAGES fanno la stessa affermazione per i pazienti a basso rischio, approfondendo ulteriormente questo punto [14]:
- Nei pazienti ad alto rischio (età > 60 anni, diabetici, colica biliare negli ultimi 30 giorni prima dell'intervento, ittero, colangite o colecistite acuta) la somministrazione di antibiotici può ridurre il tasso di infezioni della ferita.
- Qualora venga effettuata una profilassi antibiotica, questa dovrebbe avvenire 1 ora prima dell'incisione cutanea.
- Nella colecistectomia aperta ovvero nella conversione dalla procedura laparoscopica a quella aperta, il tasso di infezione della ferita può essere ridotto dal 15 al 6 % [13].
Raccomandazione in caso di colecisti a porcellana
Per lo sviluppo di un carcinoma della colecisti in colecisti calcificate è stato indicato in passato un rischio fino al 62 %. Secondo indagini più recenti, questa cifra è troppo elevata [15, 16]. Ciononostante, si raccomanda di sottoporre profilatticamente a colecistectomia i pazienti asintomatici con colecisti a porcellana [4, 5, 14].
Raccomandazione per il trattamento dei polipi della colecisti
L'incidenza dei polipi della colecisti in Germania è di circa il 6 % [17]. La frequenza di adenomi in questi pazienti è di circa il 5 %. Gli adenomi > 1 cm di dimensione contengono un carcinoma fino al 50 % dei casi, motivo per cui questi pazienti dovrebbero essere sottoposti profilatticamente a colecistectomia [18]. In caso di adenomi ancora più grandi (1,8-2 cm) l'incidenza di carcinoma aumenta ulteriormente, motivo per cui, dal punto di vista oncologico, dovrebbe essere eseguita primariamente una colecistectomia aperta [19].
I polipi della colecisti < 1 cm di dimensione hanno un rischio di degenerazione nettamente inferiore, per cui, sebbene non sia necessaria una colecistectomia immediata, i pazienti devono essere sottoposti a regolari controlli ecografici [19]. Se i pazienti sviluppano sintomi biliari o ulteriori fattori di rischio (età > 50 anni, polipi solitari, calcoli biliari, polipi a rapida crescita), sussiste l'indicazione all'intervento [18, 20].
L'ecoendoscopia è superiore all'ecografia transcutanea nella diagnosi dei polipi della colecisti (87–97 % versus 52–76 %) [21].
Le linee guida SAGES del 2010 raccomandano, per il trattamento dei polipi della colecisti, una colecistectomia laparoscopica nei pazienti con polipi grandi e singoli o nei pazienti con sintomi concomitanti. Per i pazienti con polipi piccoli (< 5 mm) viene raccomandata una "strategia wait-and-watch" [14].
Le linee guida EASL del 2016 approfondiscono ulteriormente le raccomandazioni [5]:
- Colecistectomia nei pazienti con polipi della colecisti > 1 cm indipendentemente dai sintomi e indipendentemente dalla presenza di calcoli biliari
- Colecistectomia nei pazienti con colangite sclerosante primitiva e polipi della colecisti
- Nessuna colecistectomia in caso di colecistolitiasi asintomatica e polipi piccoli (< 5 mm)
La linea guida tedesca S3 raccomanda una colecistectomia solo nei pazienti con colecistolitiasi e polipi della colecisti ≥ 1 cm indipendentemente dalla sintomatologia [4].
Raccomandazione per la laparoscopia nella cirrosi epatica Child-Pugh A e B
I pazienti con cirrosi epatica sono predisposti allo sviluppo di una colecistolitiasi. Per la colecistectomia laparoscopica nei pazienti Child-Pugh A e B gli studi hanno mostrato una morbilità accettabile (9,5-23 %) e mortalità (0-6,3 %). In uno studio prospettico randomizzato è stata dimostrata una superiorità della tecnica laparoscopica rispetto a quella aperta [22]. La colecistectomia laparoscopica non è raccomandata per i pazienti Child-C.
Su questo le linee guida sopra citate concordano, con diversi livelli di evidenza e gradi di raccomandazione.
Raccomandazioni per la terapia della colecistite acuta
La complicanza più frequente della colecistolitiasi è la colecistite acuta, che in > 90 % dei casi è dovuta a un ostacolo al deflusso, transitorio o permanente, causato da concrementi nel ductus cysticus. In questi casi viene eseguita di norma una colecistectomia laparoscopica.
Le raccomandazioni delle diverse linee guida sul momento ottimale della colecistectomia dopo la diagnosi di colecistite acuta sono le seguenti:
- Linea guida tedesca S3 [4]
La colecistite acuta è un'indicazione alla colecistectomia laparoscopica precoce. Questa dovrebbe essere eseguita entro 24 h dal ricovero ospedaliero.
- EASL [5]
Dovrebbe essere eseguita una colecistectomia precoce (preferibilmente entro 72 h dal ricovero) da parte di un chirurgo esperto.
- SAGES [14]
La colecistectomia precoce (entro 24–72 h dalla diagnosi) può essere eseguita senza un aumento del tasso di conversione a una procedura aperta e senza un aumento del rischio di complicanze, e può ridurre sia i costi ospedalieri sia la durata della degenza.
- Tokyo [23]
Definizione della strategia terapeutica dopo la determinazione del grado di gravità della colecistite acuta. Sia nel grado I (lieve) che nel grado II (moderato) la colecistectomia laparoscopica dovrebbe idealmente essere eseguita tempestivamente dopo l'insorgenza dei sintomi, se il paziente tollera un intervento chirurgico. In caso di infiammazione grave (grado III) si dovrebbe innanzitutto mirare a garantire la funzionalità degli organi.
Le Tokyo Guidelines del 2013 sono state criticate da molte società scientifiche in quanto troppo conservative e non aggiornate [24,25]. Sulla base della letteratura attuale, la colecistectomia immediata entro 24–48 h è associata a un chiaro beneficio per il paziente, che viene negato ai pazienti di grado II secondo le raccomandazioni terapeutiche delle Tokyo Guidelines 2013.
Raccomandazione in caso di carcinoma della colecisti, carcinoma in situ (Tis) e carcinoma mucoso (T1a)
I carcinomi incidentali della colecisti si riscontrano in meno dell'1 % dei preparati di colecistectomia. Per la terapia successiva è determinante lo stadio T, motivo per cui la linea guida tedesca S3, in accordo con le linee guida SAGES, stabilisce che la rimozione della colecisti è sufficiente in caso di carcinoma in situ (Tis) o carcinoma mucoso (T1a) [5, 14].
Nei suddetti stadi tumorali precoci non vi è né diffusione linfatica né perineurale [26]. Pertanto non sono indicate una resezione epatica parziale o una linfoadenectomia. Per tutti gli stadi tumorali ≥ T1b, con intento curativo, dovrebbe essere eseguita una re-resezione oncologica (resezione a cuneo con resezione di un manicotto epatico di 2-3 cm). Al raggiungimento di uno status R0, i risultati dopo 4 anni sono molto buoni [26].
Raccomandazione sulla colecistectomia laparoscopica in gravidanza
I calcoli biliari e lo sludge si formano in circa il 5 % di tutte le gestanti, con circa l'1 % di complicanze associate ai calcoli biliari già durante la gravidanza [27]. Se si procede in modo conservativo, il 92 % delle pazienti nel primo trimestre presenta sintomi ricorrenti, il 64 % nel secondo trimestre e il 44 % nel terzo trimestre. La letalità fetale conseguente a complicanze biliari è del 12-60 % ed è quindi significativamente più alta rispetto a quella conseguente alla colecistectomia laparoscopica indicata (1,2 %). Per quanto riguarda la mortalità fetale o il tasso di parto pretermine, l'attuale evidenza scientifica non mostra differenze significative tra colecistectomia aperta o laparoscopica (5 % vs. 4 %) [28].
La linea guida tedesca S3 raccomanda, riguardo alla colecistectomia laparoscopica durante la gravidanza, che l'intervento possa essere eseguito in qualsiasi trimestre in caso di indicazione urgente. Inoltre, le pazienti che sono già diventate sintomatiche nel 1° trimestre dovrebbero essere operate precocemente in modo elettivo a causa del considerevole rischio di recidiva nel prosieguo della gravidanza [5].
Questa affermazione è confermata dalle linee guida SAGES sulla diagnosi, il trattamento e l'impiego della laparoscopia durante la gravidanza:
- Per i processi addominali acuti, la laparoscopia diagnostica è un'opzione sicura ed efficace anche in gravidanza.
- La colecistectomia laparoscopica è la terapia di scelta per le pazienti in gravidanza con patologia da calcoli biliari, indipendentemente dal trimestre.
- Per le pazienti in gravidanza valgono le stesse indicazioni al trattamento laparoscopico delle patologie addominali acute che per le pazienti non gravide.
- La laparoscopia può essere eseguita in sicurezza in qualsiasi trimestre.
Raccomandazione per le tecniche di accesso della colecistectomia laparoscopica
Un intervento laparoscopico è di norma la procedura standard nella colecistectomia. Sia la linea guida tedesca S3 sia le linee guida EASL e SAGES formulano raccomandazioni sul tipo di accesso laparoscopico. Mentre la linea guida SAGES fornisce affermazioni piuttosto vaghe, le linee guida S3 ed EASL sono concrete, in quanto la colecistectomia laparoscopica dovrebbe essere eseguita con una tecnica a 4 trocar [4, 5, 14].
Attualmente non sono disponibili grandi studi randomizzati che dimostrino un vantaggio per la Single-incision (SILS) o per la Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES), pertanto queste tecniche al momento non possono essere raccomandate come standard. Il tempo operatorio e il tasso di complicanze dipendono fortemente dall'esperienza dell'operatore, inoltre il dolore postoperatorio non è significativamente ridotto né dalla tecnica SILS né dalla procedura NOTES [29, 30].