Gestione perioperatoria - Colecistectomia, aperta

Nota: La colecistectomia laparoscopica è considerata il gold standard! Devono quindi sempre esistere motivi specifici per un approccio aperto.

Indicazioni generali

• Colecistolitiasi sintomatica
• Coledocolitiasi con o senza pancreatite biliare
• Colecistite
• Empiema e gangrena della colecisti
• Ostruzione del dotto cistico
• Tumori benigni e maligni della colecisti
• Sindrome di Mirizzi
• Portatori cronici di Salmonella

Indicazioni speciali

• Estesi interventi chirurgici pregressi nell'addome superiore
• Condizioni anatomiche non chiare
• Ascessi ed empiemi di maggiori dimensioni
• Pazienti che, a causa delle loro condizioni, non tollerano uno pneumoperitoneo da CO2
• Coledocolitiasi non trattabile per via endoscopica
• Malignità confermata

Una grave comorbilità non è un motivo per non operare in caso di indicazione vitale.

• Anamnesi: Dolori di tipo colico(> 15 minuti) nell'addome superiore destro/epigastrio, ittero e febbre rientrano tra i sintomi principali delle malattie della colecisti e delle vie biliari.
• Esame clinico: I sintomi tipici di una colecistite acuta sono dolori all'addome superiore destro, segno di Murphy (dolore circoscritto sopra la colecisti alla pressione diretta), aumento degli indici infiammatori e febbre.
• Laboratorio: emocromo, PCR, transaminasi, bilirubina, amilasi, lipasi, in caso di sospetto di malignità eventualmente il marcatore tumorale CA 19-9, prima dell'intervento eventualmente coagulazione, elettroliti, creatinina.
• Esame ecografico addominale: Rilevamento di calcoli, ispessimento della parete o stratificazione trilaminare della parete della colecisti nonché segno di Murphy ecografico-palpatorio nella colecistite acuta.
• In assenza di segni indicativi di una coledocolitiasi (clinica, laboratorio ed ecografia) si può rinunciare a ulteriori esami di imaging.
• Una ERCP (colangiografia retrograda endoscopica) dovrebbe essere eseguita solo con intento terapeutico. In caso di dubbio, far precedere un'ecoendoscopia o una colangio-RM (MRCP).
• L'ecoendoscopia presenta la sensibilità più elevata per la rilevazione di calcoli nel DHC.
• TC, colangio-RM/RM in caso di reperti ecografici non chiari o sospetto di tumore.
• Coledocoscopia solo per quesiti specifici, sospetto di malignità o reperti non chiari, in particolare per il chiarimento di patologie delle vie biliari.
• Gastroscopia, se il quadro clinico non è univoco e i disturbi potrebbero provenire anche dallo stomaco.

• In caso di colecistite acuta o coledocolitiasi: terapia antibiotica perioperatoria
• In caso di colecistectomia elettiva: sospensione della metformina, passaggio dal fenprocumone (Marcumar) all'eparina a basso peso molecolare
• Altrimenti, profilassi antibiotica perioperatoria single-shot opzionale

Generale:

Trombosi, embolia, polmonite, formazione di cheloidi, ernie cicatriziali, lesione di nervi cutanei, intolleranza ai farmaci, infezione della ferita, sanguinamento secondario, formazione di ematomi, sieroma

In particolare:

Lesione di organi addominali come colon e intestino tenue, stomaco, fegato
Lesione o sezione delle vie biliari efferenti con le loro conseguenze talvolta considerevoli
Possibile modifica permanente delle abitudini alimentari e intestinali
Fistole biliari
Pancreatite

Nota:

Le lesioni delle vie biliari sono complicanze con notevole morbilità e mortalità.