Anatomia - Colecistectomia, laparoscopica

La via biliare trasporta la bile dal fegato al duodeno. In questo modo la bile contribuisce alla digestione degli alimenti ricchi di grassi. Le vie biliari iniziano a livello intraepatico con il dotto epatico destro e sinistro (D. hepaticus dexter et sinister), che discendono dal fegato. Alla loro confluenza, questi due dotti formano il dotto epatico comune (Ductus hepaticus communis). Nel suo ulteriore decorso verso il duodeno, questo dotto si unisce al dotto cistico (Ductus cysticus), che proviene dalla colecisti (Vesica biliaris). Insieme formano quindi il dotto coledoco (Ductus choledochus), che sbocca nel duodeno. La papilla duodenale maggiore (Papilla duodeni major, papilla di Vater) rappresenta uno sfintere che regola il flusso della bile dal dotto coledoco al duodeno.

La vascolarizzazione arteriosa della colecisti avviene nel 75% dei casi tramite un'unica A. cystica, che origina dall'arteria epatica destra decorrente dorsalmente al D. hepaticus dexter (v. fig. sopra). Nei restanti casi l'A. cystica origina da altri rami delle arterie epatiche oppure dall'A. gastroduodenalis e decorre ventralmente al D. hepaticus comm., oppure più rami arteriosi si portano alla colecisti. Pertanto, qualora durante l'intervento si verifichi un sanguinamento poco chiaro, questo generalmente si arresta comprimendo l'A. hepatica nel Lig. hepatoduodenale oppure dopo il posizionamento di una pinza vascolare in sede sovraduodenale (cosiddetta manovra di Pringle). Un sanguinamento persistente può indicare un'arteria epatica accessoria proveniente dall'A. mesenterica superior!

Le anomalie del D. cysticus sono più rare rispetto alle variazioni vascolari, ma sono di maggiore importanza per quanto riguarda il rischio di lesioni del D. choledochus. Il D. cysticus può sboccare in qualsiasi punto del sistema delle vie biliari, inclusa la papilla. Di conseguenza varia la lunghezza del D. cysticus, che può essere molto corto o assente, decorrere a spirale davanti o dietro al D. hepaticus comm. oppure condividere con esso una parete comune (duplicatura del D. choledochus). Inoltre, dotti biliari accessori provenienti dal fegato possono sboccare nel D. cysticus, nella colecisti o nel D. hepaticus destro. Qualora il D. cysticus non fosse chiaramente visibile, esiste la possibilità di aprire la colecisti e sondare il dotto dall'interno. In alternativa: in caso di rapporti anatomici poco chiari, colangiografia intraoperatoria!

Le lesioni del D. choledochus derivano da anomalie anatomiche o da alterazioni legate alla malattia. Un'eccessiva trazione sul D. cysticus può portare a un posizionamento troppo profondo della pinza di sezione, tanto che il margine del coledoco viene incluso e legato insieme! Ciò comporta quindi la sezione o la stenosi del dotto biliare principale.

Attraverso il legamento falciforme e l'inserzione del legamento rotondo del fegato sulla superficie diaframmatica, nonché la fissura sagittale sulla superficie viscerale, il fegato viene suddiviso macroscopicamente in un lobo destro più grande e un lobo sinistro più piccolo (rapporto volumetrico di circa 80 : 20), sebbene questa divisione morfologica non corrisponda alla struttura funzionale del fegato. La suddivisione funzionale del fegato è determinata dalla ramificazione delle strutture portali: vena porta, arteria epatica e dotto biliare. Queste tre strutture anatomiche si ramificano non solo nell'ilo epatico, ma anche all'interno del parenchima prevalentemente nello stesso senso. Ogni segmento epatico è, per quanto riguarda l'apporto di sangue e il deflusso della bile, completamente indipendente dagli altri segmenti e può essere rimosso chirurgicamente senza compromettere la funzione del fegato restante.

Il termine "anatomia funzionale" si riferisce quindi a una sottostrutturazione del fegato, che si basa sulla delimitabilità di distretti parenchimali emodinamicamente indipendenti, la cui conoscenza è essenziale per la strategia chirurgica nelle procedure di resezione epatica.

La suddivisione funzionale del fegato si basa sulla ramificazione portale in singole unità indipendenti tra loro, i segmenti.

Di norma, la vena porta si divide nell'ilo epatico in un tronco principale destro e sinistro. Il confine di questi territori di irrorazione si trova nella linea cava-colecisti ("linea di Cantlie"). Attraverso un'ulteriore bipartizione del rispettivo tronco della vena porta, sul lato destro si originano un tronco anteromediale e uno posterolaterale per i segmenti epatici V/VIII e VI/VII rispettivamente. Il tronco principale sinistro decorre trasversalmente verso sinistra e poi, come pars umbilicalis, anteriormente, terminando nel punto di inserzione del legamento rotondo del fegato nel cosiddetto recessus rex. Il tronco portale principale sinistro emette rami per i due segmenti latero-sinistri II e III, nonché per i segmenti mediani IVa e IVb. Una posizione particolare occupa il lobo caudato, poiché può ricevere robusti afflussi sia dal tronco portale principale sinistro sia da quello destro.

Secondo Couinaud si distinguono otto segmenti epatici portalvenosi, numerati in senso orario a partire dal lobo caudato come segmento I:

Il fegato è attraversato in direzione caudocraniale da tre tronchi venosi principali, ossia dalle vene epatiche destra, media e sinistra, che suddividono il fegato in un totale di quattro settori epatici. La vena epatica sinistra drena quasi esclusivamente il lobo epatico latero-sinistro e di norma si unisce, poco prima della sua immissione nella vena cava, con la vena epatica media, che decorre lungo la linea cava-colecisti. La vena epatica destra decorre tra i segmenti posterolaterali e anteromediali. Il lobo caudato dispone di un deflusso venoso autonomo, costituito da molteplici piccole vene che sboccano dorsalmente e direttamente nella vena cava, le cosiddette vene di Spieghel.

Gli ili portali dei segmenti epatici II, III e IV sono situati extraepaticamente e possono essere isolati relativamente facilmente nella porzione anteriore della fissura ombelicale sinistra. Gli ili dei segmenti epatici destri sono situati intraepaticamente. Occasionalmente si verificano eccezioni, che riguardano per lo più il segmento VI. Ancora più variabile dell'anatomia della vena porta è quella delle vene epatiche.

Varianti

Sistema della vena porta

• Le anomalie della biforcazione della vena porta riguardano quasi sempre il tronco principale portale destro
• Triforcazione della vena porta: il tronco principale destro è assente, sono invece presenti due rami per i doppi segmenti destri V/VIII e VI/VII (Fig. 1a); occasionalmente uno dei rami destri può originare anche dal tronco principale portale sinistro (Fig. 1b)
• Le varianti del sistema portale sinistro raramente riguardano il tronco principale, ma quasi sempre la suddivisione: diversi piccoli rami portali al posto di due rami segmentari IVa/IVb, occasionalmente anche un ramo intermedio supplementare tra i rami segmentari II e III

Fig. 1a e 1b: PV = portal vein (vena porta), LPV = left portal vein, RA = ramo portale anteriore destro, RP = ramo portale posteriore destro

Vene epatiche

• Le varianti delle vene epatiche sono più frequenti di quelle del sistema portale
• Le deviazioni dai settori epatici descritti da Couinaud riguardano in particolare i territori della vena epatica destra e media