Anatomia - Fenestrazione di cisti epatica, laparoscopica

Attraverso il legamento falciforme e l'inserzione del legamento rotondo del fegato sulla superficie diaframmatica, nonché la fissura sagittale sulla superficie viscerale, il fegato viene suddiviso macroscopicamente in un lobo destro più grande e un lobo sinistro più piccolo (rapporto volumetrico ca. 80 : 20), sebbene questa suddivisione morfologica non corrisponda alla struttura funzionale del fegato. La suddivisione funzionale del fegato è determinata dalla ramificazione delle strutture portali: vena porta, arteria epatica e dotto biliare. Queste tre strutture anatomiche si ramificano non solo nell'ilo epatico, ma anche all'interno del parenchima prevalentemente nella stessa direzione. Ogni segmento epatico è completamente indipendente dagli altri segmenti per quanto riguarda l'apporto di sangue e il deflusso della bile e può essere rimosso chirurgicamente senza compromettere la funzione del restante fegato.

Il termine "anatomia funzionale" si riferisce quindi a una sottostrutturazione del fegato, che si basa sulla delimitabilità di distretti parenchimali emodinamicamente indipendenti e la cui conoscenza è essenziale per la strategia operatoria nelle procedure di resezione epatica.

La suddivisione funzionale del fegato si basa sulla ramificazione portale in singole subunità indipendenti tra loro, i segmenti.

Di norma, la vena porta si divide nell'ilo epatico in un tronco principale destro e sinistro. Il confine di queste aree di irrorazione si trova lungo la linea cava-colecisti ("linea di Cantlie"). Attraverso una nuova biforcazione del rispettivo tronco portale, sul lato destro si originano un tronco anteromediale e uno posterolaterale per i segmenti epatici V/VIII e VI/VII rispettivamente. Il tronco principale sinistro decorre trasversalmente verso sinistra e poi, come pars umbilicalis, anteriormente e termina in corrispondenza del punto di inserzione del Lig. teres hepatis nel cosiddetto recessus rex. Il tronco portale principale sinistro emette rami per i due segmenti latero-sinistri II e III nonché per i segmenti mediani IVa e IVb. Una posizione particolare è occupata dal lobo caudato, poiché può ricevere robusti afflussi sia dal tronco portale principale sinistro che da quello destro.

Secondo Couinaud si distinguono otto segmenti epatici portali venosi, che, iniziando dal lobo caudato come segmento I, sono numerati in senso orario:

Il fegato è attraversato in direzione caudocraniale da tre tronchi venosi principali, ossia dalle vene epatiche destra, media e sinistra, che suddividono il fegato in complessivi quattro settori epatici. La vena epatica sinistra drena quasi esclusivamente il lobo epatico latero-sinistro e di regola si unisce poco prima del suo sbocco nella vena cava con la vena epatica media, che decorre lungo la linea cava-colecisti. La vena epatica destra decorre tra i segmenti posterolaterali e anteromediali. Il lobo caudato dispone di un deflusso venoso autonomo, costituito da molteplici piccole vene che sboccano dorsalmente direttamente nella vena cava, le cosiddette vene di Spieghel.

Gli ili portali dei segmenti epatici II, III e IV si trovano in sede extraepatica e possono essere isolati relativamente facilmente nella porzione anteriore della fissura ombelicale sinistra. Gli ili dei segmenti epatici del lato destro si trovano in sede intraepatica. Eccezioni si verificano occasionalmente e riguardano per lo più il segmento VI. Ancora più variabile dell'anatomia della vena porta è quella delle vene epatiche.

Varianti

Sistema della vena porta

• Le anomalie della biforcazione della vena porta riguardano quasi sempre il tronco portale principale destro
• Triforcazione della vena porta: il tronco principale destro è assente, sono invece presenti due rami per i doppi segmenti destri V/VIII e VI/VII (Fig. 1a); occasionalmente uno dei rami destri può anche originare dal tronco portale principale sinistro (Fig.1b)
• Le varianti del sistema portale sinistro riguardano raramente il tronco principale, ma quasi sempre la suddivisione: diversi piccoli rami portali al posto di due rami segmentari IVa/IVb, occasionalmente anche un ramo intermedio aggiuntivo tra i rami segmentari II e III

Fig. 1a e 1b: PV = portal vein (vena porta), LPV = left portal vein, RA = ramo portale anteriore destro, RP = ramo portale posteriore destro

Vene epatiche

• Le varianti delle vene epatiche sono più frequenti di quelle del sistema portale
• Le deviazioni dai settori epatici descritti da Couinaud riguardano in particolare i territori della vena epatica destra e media

L'arteria epatica comune origina dal tronco celiaco; in rari casi ha la sua origine direttamente dall'aorta o dall'arteria mesenterica superiore. Dopo aver dato origine all'arteria gastroduodenale, l'arteria epatica propria si divide nell'ilo epatico nell'arteria epatica destra e sinistra. Non di rado si riscontrano ulteriori ramificazioni extraepatiche, come ad esempio l'arteria per il segmento IV, che di solito origina dall'arteria epatica sinistra poco prima della fissura ombelicale.

Varianti

• Deviazioni dal tipo di distribuzione normale si riscontrano nel 30 % dei casi
• le varianti anatomiche più frequenti sono un'arteria epatica propria o accessoria dall'arteria mesenterica superiore (Fig. 2a-b) o dall'arteria gastrica sinistra (Fig. 2c-d)
• occasionalmente entrambe le varianti sono presenti insieme (Fig. 2e)