Resezione epatica centrale (mesoepatectomia) nel tumore di Klatskin

Laparotomia ad angolo retto sottocostale destra ed esplorazione dell'addome per escludere un tumore extraepatico e una carcinosi peritoneale (non illustrata). Sezione del legamento falciforme fino al livello della confluenza delle vene epatiche nella vena cava.

Distacco di entrambi i lobi epatici dalle aderenze con i legamenti triangolari, con esposizione della vena cava inferiore retroepatica.

La vena cava inferiore viene preparata da caudale a craniale, esponendo progressivamente le vene epatiche distali di minor calibro. In questo caso vengono inizialmente sezionate tra pinze di Overholt e legate due voluminose ramificazioni venose inferiori, di presentazione variabile.

Il trattamento delle brevi vene epatiche centrali che sboccano nella vena cava inferiore viene eseguito, a seconda del calibro, mediante clip o legatura trafittiva.

Suggerimento: Un'ampia mobilizzazione retroepatica facilita la resezione ed evita perdite ematiche o una lesione della vena cava durante la trazione anteriore del fegato nel corso della sezione parenchimale.

Inizio della preparazione del Lig. hepatoduodenale, in cui la colecisti viene distaccata in modo anterogrado. Successivamente si esegue una dissezione completa dell'ilo epatico con rimozione di tutto il tessuto connettivo e linfatico.

Esposizione e isolamento con laccio dell'arteria epatica sinistra e destra, entrambe non interessate dal tumore, così come del ductus hepatocholedochus.

Nota: L'arteria epatica destra passa al di sotto del dotto biliare principale, mentre l'arteria epatica sinistra origina in modo atipico dall'A. gastrica sinistra.

Presupposto per una resezione è che l'arteria epatica destra, che decorre immediatamente dietro la biforcazione del dotto biliare, non sia interessata dal tumore. Allo stesso modo deve essere garantita l'assenza di tumore in entrambi i rami della vena porta. Un ulteriore presupposto è che il volume epatico residuo presenti una funzionalità ottimale, al fine di garantire una sufficiente funzione epatica postoperatoria.

Preparazione lungo il ramo sinistro della vena porta nella fissura epatica. Dopo la sezione di un ponte parenchimale, all'estremità inferiore della fissura ombelicale si apre lo spazio tra il lobo laterale sinistro (segmento 2/3) e il segmento 4. Il tronco portale sinistro che decorre in questa sede viene esposto e tutti i rami che si dirigono medialmente verso i segmenti 4a e 4b vengono sezionati, così come in precedenza le arterie del segmento 4. Il ramo portale del segmento 1 viene trattato isolatamente.

Poi sezione del dotto biliare con prelievo per esame estemporaneo e striscio, con rimozione dello stent biliare e chiusura con sutura del moncone distale.

Osservazione: Si raccomanda un esame istologico estemporaneo intraoperatorio, al fine di puntare a una resezione R0. In caso di dubbio, si può accettare una BilIN (neoplasia intraepiteliale biliare). Tuttavia sussiste in questo caso una notevole incertezza dovuta alla crescita tumorale discontinua e a quella perineurale.