Anatomia - Resezione epatica, latero-sinistra, laparoscopica

Mediante il lig. falciforme e l'inserzione del lig. teres hepatis sulla superficie diaframmatica, nonché la fissura sagittalis sulla superficie viscerale, il fegato viene suddiviso macroscopicamente in un lobo destro più grande e un lobo sinistro più piccolo (rapporto volumetrico ca. 80 : 20), sebbene questa divisione morfologica non corrisponda alla struttura funzionale del fegato. La suddivisione funzionale del fegato è determinata dalla ramificazione delle strutture portali: vena porta, arteria epatica e dotto biliare. Queste tre strutture anatomiche si ramificano non solo nell'ilo epatico, ma anche all'interno del parenchima prevalentemente nella stessa direzione. Ogni segmento epatico è completamente indipendente dagli altri segmenti per quanto riguarda l'apporto ematico e il deflusso biliare e può essere rimosso chirurgicamente senza compromettere la funzione del restante fegato.

Il termine "anatomia funzionale" si riferisce quindi a una sottostrutturazione del fegato, che si basa sulla delimitabilità di distretti parenchimali emodinamicamente indipendenti e la cui conoscenza è essenziale per la strategia operatoria nelle procedure di resezione epatica.

La suddivisione funzionale del fegato si basa sulla ramificazione portale in singole subunità indipendenti l'una dall'altra, i segmenti.

Di norma la vena porta si divide nell'ilo epatico in un tronco principale destro e sinistro. Il confine di questi territori di irrorazione si trova nella linea cava-colecisti ("Cantlie line"). Attraverso una nuova biforcazione del rispettivo tronco portale, sul lato destro si originano un tronco anteromediale e uno posterolaterale per i segmenti epatici V/VIII e VI/VII rispettivamente. Il tronco principale sinistro decorre trasversalmente verso sinistra e poi, come pars umbilicalis, anteriormente, terminando nel punto di inserzione del Lig. teres hepatis nel cosiddetto recessus rex. Il tronco portale principale sinistro emette rami per i due segmenti latero-sinistri II e III nonché per i segmenti mediani IVa e IVb. Una posizione particolare è occupata dal lobo caudato, poiché può ricevere apporti importanti sia dal tronco portale principale sinistro sia da quello destro.

Secondo Couinaud si distinguono otto segmenti epatici venosi portali, numerati in senso orario a partire dal lobo caudato come segmento I:

Il fegato è attraversato in direzione caudocraniale da tre tronchi venosi principali, ovvero la vena epatica destra, media e sinistra, che suddividono il fegato in complessivi quattro settori epatici. La vena epatica sinistra drena quasi esclusivamente il lobo epatico latero-sinistro e di norma, poco prima del suo sbocco nella vena cava, si unisce alla vena epatica media, che decorre lungo la linea cava-colecisti. La vena epatica destra decorre tra i segmenti posterolaterali e anteromediali. Il lobo caudato dispone di un deflusso venoso autonomo, costituito da molteplici piccole vene che sboccano dorsalmente direttamente nella vena cava, le cosiddette vene di Spieghel.

Gli ili portali dei segmenti epatici II, III e IV si trovano in sede extraepatica e possono essere isolati relativamente facilmente nella porzione anteriore della fissura ombelicale sinistra. Gli ili dei segmenti epatici del lato destro si trovano in sede intraepatica. Eccezioni si verificano occasionalmente e riguardano per lo più il segmento VI. Ancora più variabile dell'anatomia della vena porta è quella delle vene epatiche.

Varianti

Sistema della vena porta

• Le anomalie della biforcazione della vena porta riguardano quasi sempre il tronco portale principale destro
• Triforcazione della vena porta: il tronco principale destro è assente, al suo posto sono presenti due rami per i doppi segmenti destri V/VIII e VI/VII (Fig. 1a); occasionalmente uno dei rami destri può anche originare dal tronco portale principale sinistro (Fig.1b)
• Le varianti del sistema venoso portale sinistro raramente interessano il tronco principale, bensì quasi sempre la suddivisione: numerosi piccoli rami portali al posto di due rami segmentari IVa/IVb, occasionalmente anche un ramo intermedio aggiuntivo tra i rami segmentari II e III

Fig. 1a e 1b: PV = portal vein (vena porta), LPV = left portal vein, RA = ramo portale anteriore destro, RP = ramo portale posteriore destro

Vene epatiche

• Le varianti delle vene epatiche sono più frequenti di quelle del sistema venoso portale
• Le deviazioni dai settori epatici descritti da Couinaud interessano in particolare i territori della vena epatica destra e media

L'arteria epatica comune origina dal tronco celiaco; in rari casi ha origine direttamente dall'aorta o dall'arteria mesenterica superiore. Dopo aver ceduto l'arteria gastroduodenale, l'arteria epatica propria si divide nell'ilo epatico nell'arteria epatica destra e sinistra. Non di rado si riscontrano ulteriori ramificazioni extraepatiche, come ad esempio l'arteria per il segmento IV, che origina generalmente poco prima della fissura umbilicale dall'arteria epatica sinistra.

Varianti

• Deviazioni dal tipo di distribuzione normale si riscontrano nel 30 % dei casi
• le varianti anatomiche più frequenti sono un'arteria epatica propria o accessoria proveniente dall'a. mesenterica superiore (Fig. 2a-b) o dall'a. gastrica sinistra (Fig. 2c-d)
• occasionalmente entrambe le varianti sono presenti contemporaneamente (Fig. 2e)