Il fegato viene suddiviso macroscopicamente in un lobo destro più grande e in un lobo sinistro più piccolo dal Lig. falciforme e dall'inserzione del Lig. teres hepatis sulla superficie diaframmatica, nonché dalla Fissura sagittalis sulla superficie viscerale. Ciò non corrisponde tuttavia alla struttura funzionale del fegato (1). La struttura funzionale si basa sulla ramificazione portale in singole subunità indipendenti l'una dall'altra, i segmenti epatici. Secondo Couinaud si distinguono otto segmenti epatici. Questi sono numerati in senso orario e iniziano con il Lobus caudatus come segmento I (2).
Il fegato costituisce complessivamente il 20 – 30% della gittata cardiaca. Il sangue viene trasportato nel fegato attraverso vasi arteriosi (10 – 20% dell'apporto ematico) e vasi venosi portali (80 – 90% dell'apporto ematico) in una rete tridimensionale. Dal fegato il sangue viene drenato attraverso le vene epatiche (1). Altri vasi che defluiscono dal fegato sono le vie biliari (3).
Gagner et al. descrissero per la prima volta nel 1992 la resezione epatica laparoscopica (4) in 16 pazienti con tumori epatici benigni e maligni isolati, quali ad esempio emangiomi sintomatici, iperplasie nodulari focali, adenomi epatocellulari o anche metastasi epatiche colorettali, carcinomi epatocellulari. Da allora sono stati pubblicati ben oltre 3000 casi di resezione epatica laparoscopica (5).
All'inizio venivano eseguite soprattutto resezioni periferiche ovvero le cosiddette resezioni epatiche a cuneo (wedge) o atipiche. Grazie al continuo perfezionamento delle tecniche chirurgiche e della strumentazione, ormai possono essere eseguite in tecnica laparoscopica anche resezioni più estese, come ad esempio emiepatectomie destre e sinistre nonché emiepatectomie allargate (6). Yoon et al. nel 2009 poterono dimostrare per la prima volta anche la fattibilità di una resezione epatica centrale laparoscopica (7).
Grazie al costante perfezionamento da un lato delle tecniche operatorie e dall'altro della strumentazione chirurgica, la chirurgia epatica laparoscopica è diventata negli ultimi anni sempre più sicura. Le emorragie possono essere arrestate in modo più efficace e rapido (8). Per questo motivo attualmente solo circa il 20% dei pazienti necessita di trasfusioni di sangue intra- o postoperatorie in caso di resezioni epatiche laparoscopiche estese (9). Inoltre, ormai le tecniche della chirurgia epatica aperta possono essere applicate anche negli interventi laparoscopici. A tal proposito vanno menzionati da un lato gli ausili diagnostici intraoperatori, come l'ecografia per la localizzazione esatta e la pianificazione della resezione di lesioni profonde o non visibili (10), dall'altro anche procedure di resezione come ad esempio la resezione epatica laparoscopica mediante il Water Jet o l'Ultracision (3).
La resezione laparoscopica del segmento 1 (lobo caudato) è da considerarsi impegnativa a causa della diretta contiguità con la V. cava inferiore e della localizzazione profonda (11). La resezione laparoscopica dei segmenti 2 e 3 è ormai considerata una procedura di routine (12). Nella resezione di questi segmenti si riscontra una situazione anatomica relativamente chiara, che può essere sfruttata (9). Nella resezione laparoscopica del segmento 4 occorre operare una distinzione. Così, il segmento 4b situato ventralmente è privo di problemi, mentre il segmento 4a dorsale e profondamente collocato è asportabile per via minimamente invasiva solo con grande difficoltà (13). I segmenti 5 e 6 sono operabili per via laparoscopica in modo relativamente privo di problemi grazie alla loro posizione anteriore (14-16). I segmenti 7 e 8, invece, sono resecabili per via laparoscopica solo con grande difficoltà a causa della loro posizione anatomica. Una resezione laparoscopica di questi segmenti è da considerarsi impegnativa quanto un'emiepatectomia destra. In caso di tumori profondamente collocati nel segmento 7 si preferisce una resezione della sezione posteriore destra all'emiepatectomia. Al contrario, in letteratura per i tumori nel segmento 8 si raccomanda un'emiepatectomia destra (12, 17).
La causa più frequente di conversione a un approccio chirurgico aperto sono soprattutto le emorragie incontrollabili (13) oppure anche problemi di natura tecnica (13). Attualmente il tasso di conversione riportato in letteratura è del 3,4% (13).
Vantaggi della resezione epatica laparoscopica:
- Riduzione del trauma d'accesso (18)
- significativa riduzione della perdita ematica intraoperatoria a parità di tempo operatorio e di fabbisogno di trasfusioni ematiche (19, 20)
- minore morbilità (19, 21) – attualmente 5-15% (8, 13)
- intensità e durata del dolore postoperatorio significativamente ridotte (5, 22, 23)
- migliore mobilizzazione precoce con conseguente miglioramento della funzione polmonare e intestinale (24-26)
- minimizzazione delle aderenze addominali operatorie (14, 16)
- significativa riduzione dell'immunosoppressione (27-29)
- riduzione dell'ospedalizzazione (16, 22, 30)
- convalescenza più rapida e ripresa più precoce della capacità lavorativa (13)
- minore rischio erniario postoperatorio (21, 31)
Svantaggi della resezione epatica laparoscopica:
- metodo chirurgico relativamente nuovo (17, 32)
- scarsa disponibilità di dati sull'efficacia, specialmente negli interventi estesi (17, 32)
- elevate esigenze tecniche per il chirurgo e per l'equipaggiamento (33)
- costi più elevati (18, 34, 35)
- curva di apprendimento più lunga e, soprattutto all'inizio, tempo operatorio notevolmente più lungo (13)
- riservata a centri di competenza – non è una chirurgia per chiunque (9, 33)
Conclusioni
Attualmente, soprattutto nelle resezioni epatiche oncologiche estese, l'approccio chirurgico open è il metodo di scelta (36). Tuttavia, lo sviluppo di strumenti idonei per una chirurgia epatica efficiente e sicura ha portato a un progresso decisivo della chirurgia epatica laparoscopica (37). Nella letteratura attuale si riscontrano basse percentuali di complicanze postoperatorie sia nelle resezioni epatiche laparoscopiche sia in quelle open (36, 38-40). Con un'adeguata selezione (lesioni epatiche benigne, carcinomi più piccoli a localizzazione periferica) dovrebbe essere eseguita primariamente una resezione epatica laparoscopica, poiché essa comporta una degenza ospedaliera più breve e una minore percentuale di complicanze minori, a parità di percentuale di complicanze maggiori (36, 38, 39, 41). A proposito di questi risultati va osservato criticamente che le resezioni epatiche estese vengono attualmente ancora eseguite più frequentemente con tecnica open e che per questi interventi sono attese sia una maggiore morbilità sia una degenza ospedaliera più lunga. In letteratura mancano studi più ampi, prospettici e randomizzati sul valore oncologico delle resezioni epatiche estese in tecnica laparoscopica e open. Anche in questi studi dovrebbe essere effettuato un confronto riguardo a mortalità, morbilità e degenza ospedaliera. In studi più piccoli è già stato dimostrato che anche le emiepatectomie possono essere eseguite in sicurezza per via laparoscopica (36, 39, 42). Attualmente l'esecuzione di resezioni epatiche laparoscopiche e laparoscopico-assistite estese è ancora oggetto di discussione critica in letteratura (38, 39, 42). Nelle resezioni epatiche laparoscopiche si evidenziano, soprattutto nei reperti estesi e centrali, svantaggi nell'esatto orientamento tridimensionale dell'operatore, ad esempio nella preparazione a livello dei grossi vasi. Le complicanze emorragiche sono il motivo più frequente di conversione alla resezione epatica open (39, 42, 43). Altri svantaggi degli interventi laparoscopici sono il dispendio di tempo spesso maggiore, i costi più elevati e la maggiore dipendenza dal singolo operatore (41). Ciononostante, le resezioni epatiche laparoscopiche eseguite da chirurghi esperti diventeranno in futuro sempre più il gold standard nella chirurgia epatica (38, 39, 42, 43).