L'epaticodigiunostomia termino-laterale con un'ansa digiunale superiore esclusa dal transito secondo Roux-Y rappresenta il gold standard dell'anastomosi biliodigestiva.
Il successo delle anastomosi epatobiliari è influenzato dal diametro del dotto biliare e dal segmento da anastomizzare. È altrettanto determinante la circostanza se si tratti di un intervento primario o di revisione, e se sia presente un'infezione concomitante delle vie biliari.
La diagnostica preoperatoria accurata dell'anatomia delle vie biliari è indispensabile per una chirurgia delle vie biliari con poche complicanze. Per quanto riguarda le procedure ricostruttive derivative, l'epaticodigiunostomia si è complessivamente affermata come standard. In tal caso l'anastomosi biliodigestiva viene preferibilmente confezionata al di sopra dell'origine del dotto cistico e circa 2–3 cm al di sotto della biforcazione epatica.
Il razionale di questa indicazione di altezza risiede nella perfusione arteriosa del DHC. Pertanto un moncone corto è meglio vascolarizzato arteriosamente rispetto a uno lungo. La diatermia dovrebbe essere impiegata solo con estrema cautela a causa delle necrosi tissutali. I sanguinamenti a livello del DC/DHC dovrebbero quindi essere trattati con sottili legature a punto trapassante.
Nella sutura dell'anastomosi biliodigestiva con punti staccati, una particolarità è che i nodi vengono a trovarsi in parte nel lume. Prima di completare la sutura della parete anteriore, in tutti i casi dovrebbe essere verificata la pervietà dell'anastomosi (ad es. mediante pinza di Overholt).
Con i punti staccati il tasso di insufficienza sembra aumentato, mentre con la sutura continua aumenta il tasso di stenosi. Tuttavia, su questa questione (punto staccato o sutura continua?) non esistono studi randomizzati.
L'anastomosi dovrebbe essere eseguita con materiale di sutura sottile, riassorbibile, monofilamento (PDS di calibro 5/0 o 6/0).
Le lesioni simultanee del ductus hepaticus communis (DHC) e dell'arteria hepatica dextra sono associate a un tasso di insufficienza significativamente più elevato dopo epaticodigiunostomia.
La creazione di una cosiddetta "stomia ispettiva" nel senso di una epaticodigiunostomia secondo Roux-en-Y
modificata offre la possibilità di eseguire controlli endoscopici e radiologici dopo resezioni delle vie biliari. Le indicazioni per questo sono lesioni complesse delle vie biliari, resezioni tumorali con margine di resezione non sicuramente libero da tumore, nonché la formazione ricorrente di sludge intraepatico o la colelitiasi.
Nella stenosi maligna delle vie biliari, l'anastomosi biliodigestiva rappresenta, grazie agli attuali bassi tassi di complicanze e di letalità, una terapia palliativa estremamente efficiente soprattutto nei pazienti in buone condizioni generali e senza metastasi a distanza manifeste. La sicura prevenzione di un'ostruzione duodenale mediante la contemporanea creazione di una gastroenterostomia e il drenaggio biliare libero a più lungo termine possono offrire vantaggi rispetto alle procedure endoscopiche, soprattutto nei pazienti con una probabilità di sopravvivenza superiore a sei mesi. Decisiva è tuttavia l'interazione tra le possibilità terapeutiche chirurgiche ed endoscopiche, al fine di ottenere per ogni singolo paziente la terapia palliativa ottimale.
A causa dell'anatomia modificata dopo l'intervento (raggiungimento endoscopico dell'anastomosi biliodigestiva possibile solo tramite l'anastomosi al piede dell'ansa!), il tasso di ERCP eseguite con successo per via endoscopica convenzionale è comparativamente basso. L'enteroscopia a singolo pallone rappresenta in questo caso un'alternativa promettente e a basso rischio di complicanze. Con adeguata competenza, mediante l'impiego dell'ERCP assistita da SBE è possibile evitare procedure più invasive come la PTC o un approccio chirurgico.