Gestione perioperatoria - Ernia ombelicale, sutura diretta

Considerando un tasso di incarceramento del 30 % con una letalità fino al 15 %, non vi è alcun dubbio sull'indicazione al trattamento chirurgico delle ernie ombelicali. Un'eccezione è rappresentata dalle piccole ernie ombelicali, la cui breccia fasciale è inferiore a 0,5 cm e che quindi presentano solo un basso rischio di incarceramento.

Il trattamento dell'ernia ombelicale mediante sutura diretta è possibile secondo le linee guida della European e American Hernia Society fino a un diametro della breccia erniaria di < 1 cm, a condizione che non sussistano obesità (BMI > 30) e/o diastasi dei retti.

Se si prende in considerazione una sutura diretta, questa può essere eseguita in modo continuo o con tecnica a punti staccati bordo a bordo con materiale di sutura a lento riassorbimento o non riassorbibile.

In questo contributo viene applicato un intervento secondo Spitzy. Dopo l'incisione semilunare inferiore dell'ombelico, il sacco erniario viene distaccato dall'ombelico cutaneo, il sacco/contenuto erniario viene riposizionato e la breccia erniaria viene chiusa con punti staccati. Alcuni operatori preferiscono un'incisione laterale sinistra o destra, poiché questa può essere facilmente prolungata.

L'EHS (European Hernia Society) e l'AHS (American Hernia Society) fissano il limite per l'utilizzo di una rete a > 1 cm. Solo per difetti da 0 a < 1 cm si dovrebbe scegliere una tecnica di sutura, con margine di discrezionalità per difetti compresi tra 1 e 2 cm. Fino a 4 cm si raccomanda una plastica con rete preperitoneale; in alternativa entrano in considerazione anche tecniche sublay minimamente invasive (E/Milos, eTEP, TES), in particolare in presenza di una diastasi dei retti.

Nel trattamento aperto delle ernie ventrali, la porta erniaria viene fondamentalmente solo dilatata, ma non ampliata chirurgicamente. Un ampliamento della porta erniaria trasformerebbe un'ernia primaria in una incisionale, con un tasso di recidiva nettamente più elevato.

In caso di obesità sono disponibili dati che indicano un tasso di complicanze di ferita inferiore per la lap IPOM rispetto alle procedure aperte.

Per difetti > 4 cm si dovrebbe procedere come per le ernie cicatriziali.

• Negli interventi elettivi sono obbligatorie condizioni cutanee prive di infezione; ulcere da pressione e infezioni cutanee superficiali devono inizialmente essere trattate in modo conservativo.
• L'indicazione alla riparazione erniaria nei pazienti con cirrosi epatica e ascite deve essere valutata criticamente; se necessario, va presa in considerazione un'ottimizzazione preoperatoria della funzione epatica. In caso di gravi disturbi della coagulazione (Quick < 50 %, PTT > 60 s, piastrine < 50 / nl) e di ipertensione portale marcata con caput medusae, si deve rinunciare all'intervento in particolare a causa del rischio di un'emorragia incontrollabile dai vasi della parete addominale.
• È inoltre importante una buona situazione respiratoria, non compromessa da infezioni acute. In presenza di infezioni respiratorie, un intervento elettivo deve essere assolutamente rinviato.

Anamnesi

• Durata e progressione dell'ernia
• In caso di rapido aumento delle dimensioni, deve essere escluso un evento patologico intraddominale!

Esame clinico

L'ernia della parete addominale è una diagnosi clinica e di solito è già ben riconoscibile con il paziente in piedi. È utile esaminare il paziente anche in posizione supina e rilassata. Se si chiede al paziente di sollevare il tronco, nelle ernie incisionali riducibili è generalmente possibile valutare il margine fasciale, l'entità del difetto fasciale e i muscoli circostanti.

Ecografia della parete addominale

• intera linea mediana dallo xifoide al basso addome
• Caratteristiche della linea alba: ulteriori difetti fasciali, diastasi dei retti
• TC solo in casi particolari

Classificazione delle ernie ventrali primarie

• Controllo delle situazioni infettive
• Gestione dei farmaci in caso di immunosoppressione o anticoagulazione
• Controllo dei fattori di rischio cardiaci e polmonari

• Disturbi della guarigione della ferita
• Recidiva
• Ematomi, emorragie postoperatorie
• Lesione intestinale
• Lesione di strutture adiacenti
• Ileo postoperatorio
• Infezione
• Trombosi
• Embolia
• Reintervento
• Limitazione temporanea dell'attività fisica postoperatoria
• Sindrome dolorosa cronica
• Necrosi cutanea ombelicale