Gli interventi erniari mininvasivi sono una procedura sicura e ampiamente diffusa. Il confronto tra la tecnica totalmente extraperitoneale (TEP) e quella transaddominale preperitoneale (TAPP) non mostra alcun vantaggio a favore di una delle due procedure; entrambe le tecniche sono accettabili. Le reti leggere mostrano vantaggi promettenti, mentre le reti biologiche rappresentano un nuovo approccio; tuttavia mancano studi randomizzati e controllati a riguardo. Studi randomizzati controllati hanno potuto dimostrare che la fissazione della rete è sfavorevole per la maggior parte delle ernie. Tuttavia, finora manca uno standard operatorio.
Indicazione:
• Recidiva di ernia inguinale dopo procedura anteriore iniziale
• Ernia inguinale bilaterale
• Ernia inguinale primaria dopo adeguata informazione sulle procedure alternative
Controindicazioni:
• Precedenti interventi sul basso addome, poiché rendono più difficile il distacco del peritoneo parietale dalla parete addominale.
• Ernie scrotali o incarcerate/irriducibili
Vantaggi rispetto all'impianto di rete aperto (Lichtenstein):
• Nessuna differenza per quanto riguarda il tasso medio di recidiva (2%)
• Il dolore cronico è meno frequente
• Convalescenza più breve
• Non è necessario alcun riposo postoperatorio
Svantaggi rispetto all'impianto di rete aperto (Lichtenstein):
• L'esperienza del chirurgo ha un'influenza maggiore sul tasso di recidiva
• Costi più elevati
• Anestesia generale
• Tempo operatorio più lungo
• Comparsa di complicanze maggiori (lesioni nervose, intestinali, vascolari e vescicali)
• Lunga curva di apprendimento
• Disponibilità limitata a centri specializzati
Vantaggi rispetto alla tecnica TAPP:
• È possibile evitare lesioni degli organi intraddominali e la formazione di aderenze.
• Degenza ospedaliera tendenzialmente più breve
Reti
• Allo stato attuale non vi sono dati clinici sufficienti per formulare raccomandazioni chiare per determinate reti su base evidence-based.
• Sulla base di dati sperimentali sappiamo che le reti pesanti presentano una maggiore formazione di cicatrice e una conseguente retrazione rispetto alle reti leggere.
• Negli studi clinici comparativi si riscontrano soprattutto vantaggi a breve termine delle reti leggere, ovvero minore formazione di sieroma, minor dolore e ritorno più precoce alle attività quotidiane.
Fissazione della rete
• Per la fissazione delle reti nella chirurgia erniaria, oltre alle suture, sono disponibili diversi tacker riassorbibili e non riassorbibili nonché colle tissutali. Secondo le linee guida per la chirurgia mininvasiva dell'ernia inguinale (Bittner et al. 2011a), al livello di evidenza 1B il tasso di recidiva dopo TAPP o TEP non è più elevato se si rinuncia alla fissazione, tuttavia solo per difetti fino a 3 cm di diametro. Se si utilizzano tacker metallici per la fissazione della rete, occorre attendersi un tasso più elevato di dolore inguinale acuto o cronico. Una fissazione della rete con colla tissutale è associata a un tasso inferiore di dolore inguinale acuto e cronico, senza che ciò aumenti il tasso di recidiva.
• Per difetti di dimensioni fino a 3 cm è possibile rinunciare alla fissazione della rete nella TAPP e nella TEP. Se i difetti sono più grandi e una fissazione appare necessaria, per ridurre il dolore postoperatorio acuto e cronico si dovrebbe eseguire una fissazione con colla tissutale.
• Solo in caso di ernie inguinali mediali molto grandi ed ernie mediali bilaterali o ernie scrotali laterali permane la necessità di utilizzare i tacker. In tali casi si dovrebbe però impiegare anche una rete più grande (12 × 17 cm).