Gestione perioperatoria - Riparazione dell'ernia inguinale con tecnica TEP

La riparazione dell'ernia inguinale rappresenta l'intervento più frequente della chirurgia viscerale e generale. Il rischio nel corso della vita per l'uomo è del 27% (donne 3%).

L'incidenza aumenta con l'età; i pazienti con anamnesi familiare positiva sono colpiti nettamente più spesso.

I fattori di rischio sono:

• BPCO
• Abuso di nicotina
• BMI ridotto
• Malattie del collagene

Le ernie inguinali indirette si verificano con frequenza doppia rispetto a quelle dirette. Le ernie femorali costituiscono solo il 5% delle ernie inguinali. Le ernie del lato destro sono più frequenti di quelle del lato sinistro.

Non esiste una raccomandazione generale al trattamento chirurgico nell'ernia inguinale dell'uomo discretamente sintomatica o asintomatica e non progressiva. Poiché la maggior parte dei pazienti sviluppa disturbi nel tempo, si raccomanda di discutere con il paziente l'indicazione all'intervento e il momento più opportuno, tenendo conto dello stato di salute e delle circostanze sociali; eventualmente il "watchful waiting" può rappresentare un'opzione.

Approccio all'ernia inguinale primaria

I dati relativi all'ernia recidiva non sono così univoci, per cui anche in caso di ernia asintomatica e non progrediente si consiglierebbe l'intervento chirurgico.

Approccio all'ernia inguinale recidiva

? = presupposta un'adeguata competenza nella chirurgia laparoscopica dell'ernia

Nelle donne le ernie femorali si verificano più frequentemente che negli uomini. Poiché nessun metodo diagnostico consente di distinguere con certezza tra ernie inguinali e femorali e le ernie femorali si incarcerano significativamente più spesso delle ernie inguinali, nelle donne l'indicazione al trattamento chirurgico della propria ernia dovrebbe essere posta tempestivamente.

Classificazione EHS delle ernie inguinali

Oltre alla TAPP e all'intervento aperto secondo Lichtenstein, la TEP è raccomandata in tutte le linee guida come trattamento elettivo di elezione dell'ernia inguinale.

Le procedure minimamente invasive si basano su un accesso posteriore e sono sempre basate sull'uso di rete.

Le procedure laparoscopiche/endoscopiche presentano una curva di apprendimento più lunga rispetto alle procedure aperte.

Vantaggi delle procedure laparoendoscopiche si hanno in caso di:

• ernia inguinale primaria unilaterale dell'uomo (minore incidenza di dolore postoperatorio)
• ernia inguinale della donna (elevati tassi di recidiva dopo riparazione secondo Lichtenstein nella donna)
• ernie inguinali bilaterali
• ernia inguinale recidiva dopo accesso anteriore, ma anche possibile dopo procedura posteriore con adeguata competenza.

Nelle ernie inguinali incarcerate, che vanno distinte dalle ernie irriducibili per la marcata dolorabilità, l'insorgenza acuta e i segni di occlusione intestinale, dovrebbe essere sfruttata la superiorità diagnostica della laparoscopia.

Il suo vantaggio è la possibilità di riduzione dell'incarcerazione con successiva valutazione della perfusione dell'organo. In circa il 90% dei casi la perfusione dell'organo si ristabilisce dopo la riduzione.

L'ispezione di un'ansa intestinale incarcerata è limitata nell'approccio extraperitoneale.

Il trattamento dell'ernia inguinale può essere eseguito immediatamente o in un momento successivo a seconda della situazione infettiva locale.

controindicazioni assolute

• Impossibilità di un'anestesia generale come presupposto per uno pneumoperitoneo
• Precedenti interventi chirurgici aperti più estesi nel basso addome, ad es. prostatectomia aperta, taglio cesareo, ecc. In questi casi lo spazio prevescicale e preperitoneale non può più essere dissecato adeguatamente. Una normale appendicectomia aperta di norma non causa problemi rilevanti.
• Infezioni nell'area chirurgica
• Pazienti che rifiutano materiale estraneo o presentano intolleranze note.
• Stato dopo irradiazione del bacino

Controindicazioni relative:

• Pazienti in terapia anticoagulante permanente. In questi casi ogni caso deve essere valutato individualmente.
• Le ernie giganti e le ernie scrotali si prestano male a questo metodo, poiché il contenuto erniario è difficilmente riducibile con la tecnica MIC e il trattamento di brecce erniarie molto grandi rimane incerto con questa tecnica. Un'ulteriore sfida consiste nella completa dissezione del sacco erniario dallo scroto. Se ciò non riesce, si deve prevedere un sieroma molto persistente. Anche l'emostasi endoscopica durante la dissezione del sacco erniario è impegnativa e porta spesso a risanguinamenti e grandi ematomi.
• Pazienti molto obesi possono complicare notevolmente l'intervento, fino a renderlo tecnicamente impossibile.
• Stato dopo impianto di rete preperitoneale

Per la diagnosi dell'ernia inguinale è sufficiente un solo esame clinico. Esso comprende l'ispezione, la palpazione dell'inguine con il paziente in piedi e sdraiato, inclusa l'esplorazione digitale del canale inguinale. Una protrusione riducibile della regione inguinale è un indizio inequivocabile di un'ernia.

Nei casi di cosiddetta ernia occulta o di recidiva, la certezza diagnostica può essere aumentata mediante ecografia. In caso di reperto ecografico incerto, la diagnostica dovrebbe essere ampliata con risonanza magnetica o tomografia computerizzata.

La conferma solo clinica dell'ernia recidiva è spesso resa difficile dal tessuto cicatriziale.

Le strutture tissutali non riducibili devono essere sottoposte a ulteriore diagnostica anche in assenza di disturbi.

In caso di incarcerazione o di anomalie anamnestiche (irregolarità intestinali, disturbi della minzione), il concetto diagnostico deve eventualmente essere ampliato: colonscopia, TC addominale

• Marcatura del lato corrispondente nel paziente esaminato in piedi.
• Ogniqualvolta possibile, gli anticoagulanti e gli inibitori dell'aggregazione piastrinica dovrebbero essere sospesi prima dell'intervento.
• Non è possibile raccomandare una profilassi antibiotica generale. In presenza di rischi particolari di infezione della ferita e della rete (immunosoppressione, terapia cortisonica, diabete mellito, ecc.), viene somministrata preoperatoriamente una cefalosporina di 2a generazione, ½ ora prima dell'incisione cutanea.
• I pazienti dovrebbero assolutamente svuotare la vescica immediatamente prima dell'intervento. Un catetere vescicale viene posizionato solo se è prevedibile un tempo operatorio lungo o un rischio aumentato di lesione vescicale.

Generale:

• Trombosi venosa profonda degli arti inferiori/del bacino
• Polmonite
• Emorragia, ematoma
• Infezione della ferita/disturbo della guarigione della ferita
• Formazione eccessiva di cicatrici

Specifico:

• Lesione del funicolo spermatico con sezione del dotto deferente
• Lesione dei vasi testicolari con conseguente disfunzione del testicolo fino alla perdita dello stesso
• Lesione nervosa/dolore cronico
• Formazione di sieroma
• Infezione dell'impianto con la conseguente necessità di doverlo rimuovere.
• Ernia recidiva
• Conversione a procedura aperta intraoperatoria
• Lesione dei vasi femorali
• Lesione degli organi addominali
• Interventi successivi
• Letalità
• Ernie da trocar