Il concetto di "tension-free repair" nel trattamento aperto delle ernie inguinali con impianto di rete è stato rapidamente adottato in tutto il mondo dopo essere stato pubblicato nel 1986 da Irving L. Lichtenstein [15]. L'operazione secondo Lichtenstein è attualmente la procedura aperta con rete più frequentemente utilizzata al mondo per il trattamento delle ernie inguinali [17, 26, 27].
L'operazione secondo Lichtenstein può, se necessario, essere eseguita in anestesia locale ed è tecnicamente e strumentalmente meno impegnativa rispetto alle procedure laparoscopiche. La procedura di Lichtenstein è anche ben adatta al trattamento delle grandi ernie scrotali. Le ernie bilaterali, le ernie femorali e le ernie recidive dopo trattamento aperto dovrebbero essere trattate per via laparoscopica [6, 7, 17, 26, 27].
Per quanto riguarda il materiale della rete, le dimensioni della rete e la fissazione, negli ultimi anni ci sono state diverse modifiche il cui obiettivo è la riduzione del dolore postoperatorio [2 - 5, 9, 15, 16, 18, 22, 23].
Gestione dei nervi
La prevenzione del dolore postoperatorio richiede una conoscenza approfondita dell'anatomia dei nervi [21, 20, 28]. Durante l'intervento, i nervi inguinali devono essere tenuti sotto controllo e per quanto possibile risparmiati [21, 26, 27]. Se durante la preparazione si verifica una lesione nervosa o se il decorso del nervo ostacola il posizionamento della rete, deve essere eseguita una neurectomia. I nervi inguinali dovrebbero essere esposti, ma lasciati nel loro alloggiamento naturale, cosa possibile in > 95 % dei casi per il nervo ileoipogastrico e il ramo genitale del nervo genitofemorale.
Un fattore di rischio significativo per il dolore cronico nell'operazione di Lichtenstein è la mobilizzazione del nervo ileoinguinale con conservazione del nervo, come è stato dimostrato in uno studio prospettico di follow-up a lungo termine su 781 pazienti con ernie inguinali primarie [21]. I nervi danneggiati dalla preparazione, dal tessuto cicatriziale o da una massa erniaria, oppure i nervi rimossi dal loro alloggiamento naturale, dovrebbero essere rimossi mediante neurectomia. Dopo l'infiltrazione con un anestetico locale a lunga durata d'azione, il moncone nervoso dovrebbe essere affondato nella parete addominale, affinché non possa aderire in modo cicatriziale alla rete sintetica. Non esiste alcuna evidenza sul fatto che il moncone nervoso debba essere semplicemente sezionato, legato o coagulato [27].
Gestione della rete
Secondo le linee guida internazionali, oggi si raccomandano reti a pori larghi in materiale plastico monofilamento non riassorbibile (polipropilene, polivinilidenfluoruro o poliestere). La dimensione dei pori sembra essere più importante per l'integrazione del tessuto e per la prevenzione del dolore acuto e cronico rispetto al peso [11, 17, 18, 26, 27].
Fissazione atraumatica della rete
Negli ultimi anni sono state sviluppate diverse tecniche di fissazione della rete senza sutura, allo scopo di ridurre il dolore postoperatorio e le complicanze emorragiche. Tra queste rientrano l'utilizzo di reti autoadesive nonché la fissazione della rete mediante cianoacrilati e colla di fibrina.
Le diverse modalità di fissazione sono state esaminate in una revisione sistematica di 12 RCT con operazioni di ernia inguinale primaria nel 1992 [23]. Non sono state riscontrate differenze nei tassi di recidiva e in 9 studi non è stata rilevata alcuna differenza significativa nelle diverse fissazioni della rete per quanto riguarda il dolore cronico [17, 22, 23].
Nelle ernie inguinali primarie di piccole e medie dimensioni, uno studio multicentrico prospettico randomizzato (TIMELI) ha confrontato l'incollaggio con colla di fibrina con la tradizionale fissazione con sutura. Nel gruppo con colla di fibrina, a parità di tasso di recidiva, si sono riscontrati significativamente meno dolore, parestesie e sensazioni di corpo estraneo a un mese, 6 mesi e un anno [9]. L'incollaggio con cianoacrilato, le reti autoadesive e la fissazione con sutura non hanno evidenziato alcuna differenza in termini di recidive e dolore postoperatorio in uno studio multicentrico prospettico randomizzato dalla Finlandia pubblicato nel 2015 [22]. I risultati dell'incollaggio con cianoacrilato e della fissazione con sutura sono stati confermati da un RCT con un follow-up a 7 anni.
In sintesi, è stato constatato che la fissazione atraumatica della rete non offre alcun vantaggio rispetto alla fissazione con sutura per quanto riguarda il dolore cronico. La fissazione atraumatica non sembra essere associata a tassi di recidiva più elevati [22, 23, 27].
Complicanze
Dopo l'intervento di Lichtenstein, il dolore cronico è la complicanza più frequente, che si verifica nel 5–30 % dei casi a seconda della definizione [6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24 - 27]. I danni nervosi dovuti a lesioni, la formazione di cicatrici e il contatto con il materiale alloplastico sono possibili cause. Nello 0,5–3 % dei casi si verificano emorragie postoperatorie che richiedono una revisione. Nella maggior parte degli studi, i tassi di recidiva e di infezione sono inferiori all'1 % [6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24 - 27]. Complicanze molto rare sono l'atrofia testicolare e le lesioni viscerali e vascolari. Il tasso di mortalità dopo un intervento di Lichtenstein elettivo non è più elevato rispetto alla popolazione generale, ma sale a oltre il 5 % negli interventi d'urgenza con resezione intestinale [17,
Conclusione
L'intervento di Lichtenstein è raccomandato nelle linee guida della Società Europea dell'Ernia del 2009 e 2014 e nelle prime linee guida mondiali per il trattamento delle ernie inguinali dell'adulto del 2016 come la migliore tecnica aperta attualmente disponibile per il trattamento delle ernie inguinali primarie unilaterali negli adulti [17, 26, 27]. Dopo l'intervento di Lichtenstein, i tassi di recidiva sono nettamente inferiori rispetto alle tecniche di sutura (Bassini e Shouldice) e comparabili a quelli delle tecniche laparoscopiche.
L'ernioplastica secondo Lichtenstein è associata a maggior dolore postoperatorio precoce e cronico rispetto alle tecniche TAPP e TEP, ma a un minor numero di gravi lesioni viscerali [1, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24, 25 - 27]. In un'analisi del registro Herniamed con circa 58.000 pazienti con ernie inguinali primarie unilaterali, dopo un follow-up di un anno dall'intervento di Lichtenstein è stato riscontrato un dolore cronico a riposo e sotto sforzo significativamente maggiore rispetto alle tecniche laparoscopiche [13]. Negli studi di follow-up a lungo termine, tuttavia, una differenza significativa del dolore cronico non è più rilevabile [17, 27].