Chirurgia dell'ernia inguinale – tailored approach
La linea guida del gruppo HerniaSurge, un'unione di tutte le società internazionali per le ernie, riflette lo stato scientifico attuale nella chirurgia dell'ernia inguinale [1]. Essa consente l'impiego differenziato delle tecniche chirurgiche raccomandate in funzione delle condizioni cliniche presentate dal paziente [2, 3, 4]. Questo approccio differenziato viene definito «tailored approach».
Indicazione all'intervento negli uomini
Negli uomini con ernie inguinali asintomatiche o poco sintomatiche viene preso in considerazione il concetto del «watchful waiting», poiché il rischio di incarcerazione è basso. Il numero di quegli uomini che nel tempo sviluppano sintomi o dolori è relativamente elevato, per cui essi dovrebbero poi essere avviati all'intervento. Negli uomini con ernie inguinali sintomatiche il concetto del «watchful waiting» non trova applicazione, poiché il rischio di incarcerazione non può essere stimato per mancanza di studi.
Indicazioni all'intervento nelle donne
Nelle donne le ernie femorali si presentano più frequentemente che negli uomini. Poiché con nessun metodo diagnostico è possibile distinguere con certezza tra ernie inguinali e femorali e le ernie femorali si incarcerano più frequentemente delle ernie inguinali, nelle donne l'indicazione al trattamento chirurgico della loro ernia dovrebbe essere posta tempestivamente.
Trattamento di un'ernia inguinale primaria unilaterale nell'uomo
Per il trattamento chirurgico si raccomandano le tecniche basate sull'uso della rete. Se le tecniche senza rete rappresentino un'alternativa sicura nei giovani uomini con piccola ernia inguinale laterale non è valutabile per mancanza di studi.
Trattamento di un'ernia inguinale primaria unilaterale nella donna
Nelle procedure protesiche anteriori (ad es. Lichtenstein) e nelle procedure senza rete, in circa il 40 % degli interventi per recidiva si riscontra una recidiva femorale. Una possibile spiegazione è che nelle procedure anteriori la fascia trasversalis non viene aperta (eccezione: Shouldice) e pertanto non avviene alcuna esplorazione dello spazio preperitoneale. Per questo motivo le linee guida raccomandano nella donna le procedure posteriori con esplorazione della porta erniaria femorale, ovvero le procedure protesiche laparoscopiche TEP e TAPP.
Trattamento di un'ernia inguinale primaria unilaterale nell'uomo con una procedura protesica anteriore aperta (Lichtenstein, PHS, Plug e Patch)
L'attuale linea guida raccomanda per la riparazione anteriore aperta la procedura secondo Lichtenstein. Le procedure PHS e Plug e Patch, nonostante risultati equivalenti, non sono più raccomandate, poiché viene introdotta una quantità eccessiva di materiale estraneo e i prodotti protesici sono più costosi rispetto alla semplice rete piatta. Contro PHS e Plug e Patch depone anche l'introduzione di materiale protesico sia nello strato anteriore che in quello posteriore dell'inguine, il che rende problematico il trattamento delle ernie recidive.
Trattamento di un'ernia inguinale primaria unilaterale nell'uomo con una procedura preperitoneale aperta (TIPP, TREPP, Onstep, Ugahary) versus tecnica di Lichtenstein
I dati relativi al confronto tra le procedure preperitoneali aperte e la tecnica di Lichtenstein sono scarsi. Le procedure preperitoneali aperte non possono pertanto essere raccomandate al momento attuale per il trattamento dell'ernia inguinale primaria nell'uomo. Inoltre, i materiali protesici sono più costosi rispetto alla semplice rete piatta per il trattamento secondo Lichtenstein.
Trattamento di un'ernia inguinale primaria unilaterale nell'uomo con tecnica di Lichtenstein versus tecniche laparoscopiche
Se l'operatore dispone di adeguata competenza ed è disponibile l'equipaggiamento tecnico, la linea guida raccomanda una tecnica laparoscopica per il trattamento dell'ernia inguinale primaria maschile. Le tecniche laparoscopiche e la procedura di Lichtenstein presentano tassi di recidiva e di complicanze comparabili. Le procedure minimamente invasive hanno il vantaggio di una convalescenza più rapida grazie ai minori disturbi postoperatori. Anche il dolore cronico si manifesta più raramente con le procedure MIC. Rispetto alla tecnica di Lichtenstein, tuttavia, le procedure laparoscopiche presentano una curva di apprendimento più lunga. In particolare all'inizio della fase di addestramento possono verificarsi complicanze rare ma gravi.
Trattamento di un'ernia inguinale primaria unilaterale nell'uomo: TEP versus TAPP
TEP e TAPP presentano tempi operatori, tassi di complicanze, tassi di dolore cronico e tassi di recidiva comparabili. Con adeguata esperienza, le complicanze gravi sono molto rare; nella TAPP si riscontrano più lesioni d'organo e nella TEP più lesioni vascolari e conversioni alla procedura aperta. La curva di apprendimento della TEP è più lunga di quella della TAPP. In definitiva, la scelta della procedura - TEP o TAPP - dipende dalla formazione, dalle capacità e dall'esperienza del chirurgo.
Trattamento di un'ernia inguinale bilaterale primaria nella donna e nell'uomo
Sulla base di numerosi studi [5, 6, 7, 8], la linea guida raccomanda le procedure laparoscopiche per il trattamento delle ernie inguinali bilaterali sia nell'uomo che nella donna.
Trattamento di un'ernia recidiva nella donna e nell'uomo
Si raccomanda di trattare le recidive dopo precedenti procedure anteriori con sutura e con rete mediante una tecnica laparoscopica, operando nello strato anatomico non ancora interessato. Viceversa, le recidive dopo un precedente intervento mininvasivo dovrebbero essere trattate con una procedura anteriore in tecnica di Lichtenstein.
Trattamento di un'ernia inguinale incarcerata nella donna e nell'uomo
Per il trattamento dell'ernia inguinale incarcerata vengono formulate raccomandazioni differenti. A causa della mancanza di evidenze per un approccio ottimale, il gruppo HerniaSurge si esprime a favore di un "tailored approach". La International Endohernia Society, invece, raccomanda dapprima una laparoscopia esplorativa [9, 10], affinché il contenuto del sacco erniario possa essere ridotto, eventualmente dopo un'incisione craniale dell'anello erniario. Nel 90 % dei casi l'intestino si riprende, nel restante 10 % è indicata una resezione intestinale. Se non è necessaria alcuna resezione intestinale, può essere eseguita una TEP o una TAPP in un campo operatorio pulito. Se è necessaria una resezione intestinale e il campo operatorio è contaminato, il trattamento contemporaneo dell'ernia può avvenire in tecnica di Lichtenstein, oppure essa viene trattata in due tempi ovvero in un momento successivo.
Profilassi antibiotica nella chirurgia dell'ernia inguinale
Il gruppo HerniaSurge raccomanda nessuna profilassi antibiotica per le tecniche laparoscopiche del trattamento dell'ernia inguinale. In ogni paziente con trattamento aperto e con rete, invece, dovrebbe essere eseguita una profilassi.
Reti nella chirurgia dell'ernia inguinale
Secondo le raccomandazioni del gruppo HerniaSurge, per il trattamento dell'ernia inguinale basato su rete vengono impiegate solo reti piatte (Lichtenstein, TEP, TAPP). Sono disponibili reti pesanti e leggere nonché a pori piccoli e grandi.
L'influenza del peso delle reti sul risultato della chirurgia dell'ernia inguinale non è determinabile in modo univoco, il che fallisce già per il fatto che non esiste una definizione chiara di reti leggere e pesanti. Meta-analisi e RCT non hanno potuto dimostrare in modo univoco che il trattamento con reti leggere porti a un migliore risultato postoperatorio. Tuttavia, l'utilizzo di reti leggere non comporta un aumento del tasso di recidive.
Nell'ottica di introdurre il minor quantitativo possibile di materiale estraneo, secondo il gruppo HerniaSurge possono essere utilizzate reti leggere (che di norma sono anche a pori grandi) per il trattamento dell'ernia inguinale.
Fissazione della rete nella chirurgia dell'ernia inguinale
In letteratura, per il trattamento aperto anteriore con rete, non si riscontra alcuna differenza tra le diverse tecniche di fissazione della rete - sutura, colla, autofissazione - per quanto riguarda il tasso di recidive e di infezione della ferita. La fissazione della rete con colla (fibrina o cianoacrilato) può eventualmente ridurre il dolore perioperatorio e cronico. Il gruppo HerniaSurge raccomanda pertanto, nonostante il basso livello di evidenza, la fissazione atraumatica della rete nella tecnica aperta basata su rete. Nella TEP la fissazione della rete è superflua in quasi tutti i casi. Sono problematiche le grandi ernie mediali, motivo per cui in questi casi nella TEP e nella TAPP si raccomanda una fissazione, eventualmente anche con tacker.