Gestione perioperatoria - Riparazione di laparocele con augmentation protesica retromuscolare a cielo aperto

Secondo le linee guida dell'EHS e dell'AHS, la tecnica sublay aperta è un'opzione per il trattamento delle ernie della parete addominale primarie e secondarie in caso di difetti tra 4 e 10 cm.

Con un posizionamento retromuscolare della rete dietro il M. rectus abdominis, questa tecnica è particolarmente adatta ai difetti della linea mediana.

In caso di incarceramento, a seconda del grado di contaminazione, il trattamento con una rete sintetica è indicato solo con grande cautela.

Grazie alla dimostrazione dello strato retromuscolare come sede ottimale per la rete, negli ultimi anni si è assistito a una rinascita della procedura sublay aperta nella chirurgia delle ernie incisionali.

La tecnica sublay descrive una posizione retromuscolare preperitoneale della rete, che idealmente comprende una ricostruzione della linea mediana con chiusura della fascia sopra la rete. In questo modo si ottiene un buon appoggio della rete, con la pressione intra-addominale che grava sulla rete come componente più forte della chiusura e ne favorisce la fissazione.

In linea di principio, l'indicazione alla riparazione di un'ernia della parete addominale è sempre presente, poiché la breccia erniaria e il volume degli organi extra-addominali tenderanno solitamente ad aumentare ulteriormente. Nei difetti più ampi mancano ventralmente gli elementi stabilizzanti della muscolatura del tronco. Le attività fisicamente impegnative e lo sport possono risultare fortemente limitati fino a diventare impossibili.

L'unica eccezione è rappresentata dal riscontro incidentale nell'ambito di un'imaging in sezione eseguita per altri motivi. In assenza di sintomi, non sussiste necessariamente un'indicazione all'intervento chirurgico.

Negli interventi elettivi sono obbligatorie condizioni cutanee prive di infezione; le ulcere da decubito e le infezioni cutanee superficiali devono inizialmente essere trattate in modo conservativo.
L'indicazione alla riparazione dell'ernia nei pazienti con cirrosi epatica e ascite deve essere valutata criticamente; se necessario, va presa in considerazione un'ottimizzazione preoperatoria della funzione epatica. In caso di gravi disturbi della coagulazione (Quick < 50 %, PTT > 60 s, piastrine < 50 /nl) e di una marcata ipertensione portale con caput medusae, si dovrebbe rinunciare all'intervento chirurgico, in particolare a causa del rischio di un'emorragia incontrollabile dai vasi della parete addominale.
È inoltre importante una buona situazione respiratoria, non compromessa da infezioni acute. In presenza di infezioni respiratorie, un intervento elettivo deve essere assolutamente rinviato.

L'ernia della parete addominale è una diagnosi clinica e può essere solitamente ben riconosciuta già nel paziente in posizione eretta. È opportuno esaminare il paziente anche in posizione supina e rilassata. Quando si invita il paziente a sollevare il tronco, nelle ernie incisionali riducibili è possibile solitamente valutare il margine fasciale, l'entità del difetto fasciale e i muscoli circostanti.

Nelle ernie primarie di piccole dimensioni l'ecografia addominale rappresenta una metodica di imaging significativa.

Per determinare la localizzazione del difetto e l'entità del difetto, in particolare nelle ernie incisionali, e per rappresentare l'anatomia della parete addominale, la TC è la migliore metodica diagnostica, in alternativa una RM.

In caso di precedenti riparazioni di ernie incisionali, un relativo referto operatorio è spesso utile, soprattutto se è già stata eseguita una plastica con rete. In tal caso, oltre all'esatta tecnica chirurgica (posizionamento della rete extra- o intraperitoneale, augmentazione o bridging del difetto fasciale), è particolarmente importante anche il tipo di materiale della rete.

In caso di reperti estesi, si raccomanda una accurata diagnostica funzionale cardiopolmonare a causa dell'aumento della pressione dopo la riposizione dei visceri fuoriusciti.

Per una migliore caratterizzazione dell'ernia presente si dovrebbe utilizzare la classificazione dell'EHS.

Classificazione delle ernie ventrali primarie

Classificazione delle ernie ventrali secondarie (ernie incisionali)

La classificazione delle ernie secondarie della parete addominale si basa innanzitutto su una localizzazione mediale o laterale del difetto nella parete addominale.

La localizzazione del difetto delle ernie mediali viene poi delimitata più precisamente in subxifoidea, epigastrica, ombelicale, infraombelicale e sovrapubica. Lateralmente i difetti vengono suddivisi in subcostale, laterale, iliaco e lombare.

Ulteriore considerazione viene data all'ampiezza del difetto delle ernie incisionali: W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm) e W3 (> 10 cm).

Se sono presenti più difetti erniari (ernia a griglia, ernia "Swiss-cheese"), la loro dimensione viene determinata dalla lunghezza e dalla larghezza totali.

• Controllo delle situazioni infettive
• Gestione dei farmaci in caso di immunosoppressione o anticoagulazione
• Controllo dei fattori di rischio cardiaci e polmonari
• In caso di eventrazione avanzata dei visceri, condizionamento della parete addominale mediante pneumoperitoneo progressivo o iniezione di tossina botulinica nella muscolatura addominale laterale.
• Lo svuotamento intestinale è utile, un lavaggio intestinale preoperatorio non è necessario.
• Antibiotico single-shot e.v. perioperatorio (a causa dell'utilizzo di materiale estraneo/mesh), eventuale prosecuzione della terapia in presenza di segni intraoperatori di infiammazione o contaminazione batterica.

Generale:

• Polmonite
• Emorragia, sanguinamento secondario, ematoma
• Infezione della ferita/disturbo della guarigione della ferita
• Trombosi/embolia
• Formazione cicatriziale eccessiva

Specifico:

• Impianto di materiale sintetico
• Lesione nervosa/dolore cronico
• Sieroma (regolarmente presente, per lo più senza conseguenze terapeutiche)
• Infezione dell'impianto con la conseguenza di doverlo rimuovere nuovamente.
• Disturbo del transito intestinale (atonia/ileo)
• Ernia recidiva
• Perforazione intestinale
• Interventi successivi
• Letalità