Gestione perioperatoria - Duodenocefalopancreasectomia con conservazione del piloro secondo Traverso-Longmire con drenaggio a T (pp-Whipple)

• Tumori della testa del pancreas (carcinomi, adenomi, tumori cistici ecc.)
• Pancreatite cronica con complicanze (ad es. stenosi del DHC, pancreaticolitiasi, dilatazione del dotto pancreatico)
• Formazioni espansive di natura non chiara nella testa del pancreas
• Carcinoma distale delle vie biliari
• Carcinoma della papilla, grandi adenomi della papilla o in sede peripapillare nel duodeno
• Metastasi nella testa del pancreas

Preoperatorie

• Infiltrazione accertata dei vasi (vena mesenterica superiore, vena porta, arteria mesenterica superiore, tronco celiaco)
• Tumore metastatizzante noto
• Trombosi della vena porta o altre patologie con marcati circoli collaterali venosi (cirrosi epatica)

Intraoperatorie

• Infiltrazione vascolare, quindi eventualmente solo intervento di bypass
• Infiltrati tumorali fino alla coda del pancreas, quindi pancreatectomia
• Marcata infiammazione locale
• Pancreas molto molle, quindi pancreatectomia

Diagnostica per immagini obbligatoria

• Ecografia: lesione occupante spazio nel pancreas, dilatazione duttale, cisti, colestasi, colecistolitiasi
• TC addome: lesione occupante spazio nel pancreas, ingrossamento linfonodale, libera perfusione della vena mesenterica superiore, della vena porta, dell'arteria mesenterica superiore e del tronco celiaco, metastasi a distanza, calcificazioni nel pancreas, pancreaticolitiasi
• MRCP = colangiopancreatografia con risonanza magnetica: cisti, irregolarità duttali, stenosi, dilatazioni, double-duct-sign = stenosi contemporanea del dotto pancreatico
  e del coledoco, stenosi del coledoco, dilatazione, pancreaticolitiasi

Diagnostica per immagini facoltativa

• Ecoendoscopia: lesione occupante spazio nel pancreas, eventualmente con agoaspirato e biopsia, cisti
• ERCP: v. MRCP, eventualmente con papillotomia e stenting del coledoco

Diagnostica della funzione pancreatica

• Test orale di tolleranza al glucosio in caso di diabete mellito non noto in precedenza per la valutazione della funzione pancreatica endocrina
• HbA1c per la valutazione della funzione pancreatica endocrina
• Elastasi fecale per la diagnostica della funzione pancreatica esocrina

Diagnostica di laboratorio

• Marcatore tumorale CA 19-9
• Marcatore tumorale CEA (in particolare da agoaspirato cistico ottenuto per via ecoendoscopica)
• Eventualmente genetica: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (in pazienti giovani per escludere una genesi ereditaria – indicazione rigorosa, poiché onerosa!)

• Determinazione del gruppo sanguigno
• Predisposizione di 4 concentrati eritrocitari crossmatchati
• Eventualmente stabilizzazione della coagulazione (ad es. Konakion® )
• Eventualmente miglioramento della funzione epatica (ad es. stenting del DHC in caso di ittero)

Generale

• Disturbo della guarigione della ferita
• Tromboembolia
• Fistola linfatica
• Lesione di organi interni (intestino, fegato, stomaco, milza)
• Interventi successivi

Specifico

• Sanguinamento/risanguinamento: PPH = postpancreatectomy hemorrhage
• Fistola pancreatica: POPF = postoperative pancreatic fistula
• Disturbo dello svuotamento gastrico: DGE = delayed gastric emptying
• Perdita biliare/biloma
• Insufficienza/stenosi anastomotica: pancreaticodigiunostomia/-gastrostomia, epaticodigiunostomia, gastro-/duodenodigiunostomia
• Pancreatite residua
• Necrosi del residuo pancreatico
• Insufficienza pancreatica endocrina ed esocrina
• Diabete mellito insulino-dipendente (a vita)

Definizione e classificazione di PPH, POPF e DGE da parte dell'International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), vedi a tal proposito i riferimenti bibliografici