Gestione perioperatoria - Fissurectomia

• ragade anale cronica dopo fallimento della terapia farmacologica di prima linea
• Una terapia chirurgica può essere eseguita come trattamento di prima linea se il paziente lo desidera o se sono presenti in aggiunta fistole e/o marcate alterazioni morfologiche secondarie.

Nota: La sfinterotomia laterale interna, con un tasso di successo >90%, è la terapia più efficace. Nei Paesi di lingua tedesca ad essa si preferisce la fissurectomia, con un tasso di successo dell'80%, per via del rischio di incontinenza nettamente inferiore.

In una fissurectomia vengono resecate le alterazioni morfologiche secondarie della ragade e il fondo della ragade viene escisso o sbrigliato in modo parsimonioso. Inoltre viene creato un ampio triangolo di drenaggio extraanale per favorire una guarigione dall'interno verso l'esterno. L'obiettivo principale dell'intervento è la rimozione delle alterazioni infiammatorio-fibrotiche che sono importanti per la patogenesi della ragade.

Controindicazioni assolute

• Infezioni acute nell'area chirurgica (ad es. ascessi perianali, proctite attiva) a causa di un aumentato rischio di disturbi della guarigione delle ferite e sepsi
• Tumori maligni nella regione anale
• Lesioni anali non chiare e non ancora confermate istologicamente, perché sussiste il rischio di trascurare una rilevante malattia di base.

Controindicazioni relative

• Nelle malattie infiammatorie croniche intestinali (ad es. morbo di Crohn, colite ulcerosa) un intervento dovrebbe essere evitato per quanto possibile, perché sussiste un rischio considerevole di problemi di fistole e di guarigione delle ferite.
• Gravi disturbi della coagulazione o terapia anticoagulante in corso, qualora non sia possibile un adeguato aggiustamento.
• Gravi malattie generali con aumentato rischio chirurgico (ad es. malattia cardiaca o polmonare scompensata).
• Interventi precedenti con procedure che sollecitano lo sfintere, perché aumenta il rischio di incontinenza.

Anamnesi con esame proctologico: ispezione, palpazione, proctoscopia e rettoscopia per quanto possibile in base al dolore.

Il sintomo principale della ragade anale è un dolore marcato, soprattutto durante la defecazione e spesso per un certo periodo anche dopo.

La ragade anale può essere diagnosticata clinicamente a colpo d'occhio in presenza di un'anamnesi tipica e di un quadro proctologico tipico.

La lesione ulcerosa della mucosa ed eventuali alterazioni secondarie nelle ragadi primarie si localizzano di norma in posizione litotomica alle ore 6 (PL), più raramente alle ore 12 PL.

Tuttavia, le ragadi spesso non possono essere ben visualizzate a causa del dolore durante l'esame o in presenza di un canale anale stretto. In caso di dubbio, per confermare la diagnosi l'indicazione all'esame in anestesia dovrebbe essere posta con ampia liberalità.

La ragade anale è una lesione di tipo ulceroso del canale anale, situata solitamente in posizione litotomica alle ore 6 (PL, posizione litotomica) e caratterizzata da un forte dolore durante la defecazione.

Prima di una fissurectomia si verifica di solito se le metodiche conservative (ad es. pomate, dilatazione, iniezione di Botox) siano risultate inefficaci. Solo quando queste sono state esaurite e non sussistono controindicazioni si procede all'intervento chirurgico.

La combinazione di una fissurectomia con l'iniezione di tossina botulinica potrebbe avere ulteriori vantaggi, poiché entrambe le misure agiscono sui fattori patogenetici della ragade, ovvero l'ipertonia dello sfintere e l'ulcerazione fibrotico-infiammatoria. Finora non esistono studi randomizzati controllati su questa terapia combinata.

Prima dell'intervento eventuale somministrazione di un clistere

In generale:

• Emorragia
• Trombosi
• Embolia ecc.

In particolare:

• Disturbo consecutivo della continenza fine (ad es. imbrattamento fecale)
• Deficit sensoriale con disturbi da incontinenza o stenosi
• Stenosi dovute a formazione di cicatrici
• Guarigione secondaria della ferita
• Ascesso
• Recidiva