La sindrome da defecazione ostruita (ODS) è una condizione frequente del pavimento pelvico o del retto che può portare a una notevole compromissione della qualità della vita [1 - 5]. Le cause dell'ODS sono multifattoriali e possono essere di natura morfologica o funzionale. Un'attribuzione precisa di sintomi e reperti, così come la scelta della terapia corretta, rappresentano pertanto una sfida.
Uno dei reperti morfologici più frequenti nell'ODS è il rettocele, una protrusione della parete rettale. Il rettocele ventrale ne è la forma più frequente. I sintomi di un rettocele consistono spesso in una sensazione di svuotamento fecale incompleto o frammentato, seguita da un rinnovato stimolo alla defecazione e da tentativi di svuotamento. Tuttavia, le dimensioni del rettocele non sempre sono correlate alla gravità dei disturbi. La terapia primaria del rettocele è conservativa; una terapia chirurgica dovrebbe essere presa in considerazione solo in caso di fallimento della terapia conservativa [5].
La decisione se il rettocele sia la causa dei disturbi di un ODS ("rettocele sintomatico") è spesso difficile, poiché il rettocele si presenta per lo più in combinazione con altre disfunzioni del pavimento pelvico [3, 5, 6]. Una terapia conservativa è sempre indicata e l'indicazione chirurgica dovrebbe essere posta solo per i rettoceli "sintomatici" [7 - 10].
I concetti terapeutici chirurgici comprendono da un lato procedure transaddominali eseguibili in modo convenzionale, laparoscopico o robot-assistito (ad es. rettopessi con resezione, rettopessi), dall'altro interventi transanali, transperineali e transvaginali (ad es. STARR, operazione di Delorme, colporrafia posteriore). Il principio di tutte le procedure chirurgiche è o l'influenza positiva ovvero l'eliminazione di un disturbo dello svuotamento fecale di origine morfologica mediante la riduzione del reservoir rettale (procedure transanali o transperineali) oppure l'eliminazione di "ostruzioni" morfologiche mediante procedure transaddominali. Nonostante l'esaurimento delle possibilità di trattamento conservativo e una rigorosa selezione dei pazienti, la correzione chirurgica di reperti morfologici "patologici" non è a priori associata a un atteso successo funzionale. Ciò vale per tutte le procedure chirurgiche [11 – 14].
In linea di principio, le opzioni terapeutiche chirurgiche per il rettocele sono oggetto di discussione controversa, laddove focalizzarsi sul rettocele come causa singola del disturbo dell'evacuazione spesso non porta al successo terapeutico [3, 13, 14]. Le resezioni transanali del rettocele si basano sul presupposto che il rettocele sia determinante per i sintomi. Così molti gruppi di lavoro considerano la correzione transanale del rettocele un'opzione terapeutica efficace, sebbene una raccomandazione universalmente valida non sia possibile a causa dei dati limitati [13]. Numerosi studi riportano elevati tassi di successo funzionale dopo la correzione transanale del rettocele in un rettocele associato a un ODS, laddove le tecniche chirurgiche divergono.
Più frequentemente viene eseguito un intervento di Delorme modificato, in cui inizialmente si pratica un'incisione mucosa orizzontale a circa 1–2 cm prossimalmente alla linea dentata. Successivamente si esegue una dissezione sottomucosa o mucosa in direzione prossimale, seguita da una "duplicatura di parete" muscolare semicircolare in direzione longitudinale, al fine di ottenere una stabilizzazione dello spatium rectovaginale. Infine la mucosa rettale ridondante viene parzialmente resecata e chiusa con materiale di sutura riassorbibile. La tecnica chirurgica "correzione transanale del rettocele" non presenta tuttavia alcuna standardizzazione; sono descritte diverse tecniche chirurgiche individuali o modificate, che si differenziano in vari dettagli [15, 16, 17]. Abbas et al. riferiscono, nelle loro esperienze relative all'"intervento di Delorme ventrale", elevati tassi di successo funzionale nell'eliminazione del disturbo dell'evacuazione delle feci e nel miglioramento della continenza nel follow-up a lungo termine [18]. Inoltre, alcuni autori raccomandano una resezione transanale del rettocele con stapler nel senso di una resezione a tutto spessore della parete anteriore ("transanal repair of rectocele and rectal mucosectomy with one circular Stapler", TRREMS; [19]). I risultati sono promettenti, tuttavia non esistono standard universalmente validi che consentano una valutabilità validata.
Nella valutazione della terapia chirurgica del disturbo dell'evacuazione delle feci – e ciò vale in particolar modo per il rettocele – resta da sottolineare che, soprattutto nel rettocele ventrale, la domanda rimane in ultima analisi senza risposta, ovvero se il rettocele sia la causa dei sintomi di un disturbo dell'evacuazione delle feci oppure rappresenti soltanto un epifenomeno, cioè solo la "punta dell'iceberg" [8, 20]. Questo dilemma diagnostico e terapeutico nel disturbo dell'evacuazione delle feci in generale e nel rettocele in particolare non è ancora stato chiarito e ha portato a porre l'indicazione chirurgica nel rettocele sintomatico con estrema cautela [21, 22, 23].