1.1 Complicanze dovute al posizionamento
Per migliorare l'esposizione degli organi, nelle procedure laparoscopiche i pazienti vengono spesso posti in posizioni estreme, motivo per cui durante il posizionamento possono essere compromessi nervi lunghi a decorso superficiale. Particolarmente a rischio sono:
- Nervo peroneo
- Nervo femorale
- Nervo ulnare
- Plesso brachiale
Profilassi
- supporti per le spalle imbottiti in caso di prevista posizione a testa in basso
- nella posizione litotomica i supporti per le gambe nella zona delle teste del perone dovrebbero essere ulteriormente imbottiti con cuscinetti in gel
- con le braccia posizionate lungo il corpo, queste dovrebbero essere ulteriormente imbottite nella zona del gomito e fissate lascamente al corpo in posizione di pronazione
- le braccia poste in fuori dal corpo dovrebbero essere collocate su un supporto imbottito e non abdotte oltre i 90°
1.2 Complicanze dovute all'introduzione dei trocar
L'introduzione dei trocar, in particolare del primo trocar, può causare lesioni a organi cavi e vasi, il che in molti casi comporta una rapida conversione a laparotomia per una sicura valutazione e trattamento della lesione. In particolare, la valutazione di lesioni vascolari che si verificano a livello retroperitoneale è difficilmente possibile per via laparoscopica. Anche se una lesione intestinale accidentale dovesse essere gestibile per via laparoscopica, occorre considerare anche la possibilità di ulteriori lesioni intra-addominali non riconoscibili a prima vista.
1.3 Complicanze dovute allo pneumoperitoneo
Lo pneumoperitoneo può innescare numerose alterazioni patologiche a livello emodinamico, polmonare, renale ed endocrino. A seconda della pressione intra-addominale, del tipo di anestesia, della tecnica di ventilazione utilizzata e delle patologie di base, possono verificarsi in alcuni casi complicanze gravi in conseguenza di una gestione anestesiologica inadeguata.
Complicanze cardiovascolari
- Aritmie
- Arresto cardiaco
- Pneumopericardio
- Ipo/ipertensione
Complicanze polmonari
- Edema polmonare
- Atelettasie
- Embolia gassosa
- Barotrauma
- Ipossiemia
- Pneumotorace/pneumomediastino
Misura immediata
- Rilascio dello pneumoperitoneo
- Qualora la complicanza non sia gestibile dal punto di vista anestesiologico: eventuale conversione a procedura aperta o interruzione dell'intervento
Enfisema sottocutaneo estremo
In fino al 3% di tutte le laparoscopie si verifica un enfisema sottocutaneo a livello del collo che, se non trattato, può portare a una compressione incombente delle vie aeree e secondariamente a pneumotorace e pneumomediastino, e richiede un'incisione cervicale per rilasciare la CO2. Se in presenza di uno pneumotorace da CO2 non vi sono problemi di ventilazione, si può inizialmente attendere, poiché la CO2 nel torace viene rapidamente riassorbita; in caso di problemi di ventilazione o di un capnotorace esteso è indicato un drenaggio toracico. Sono particolarmente colpiti i pazienti anziani a causa del tessuto lasso.
1.4. Complicanze organo-specifiche
Insufficienza anastomotica
Prova di tenuta positiva: in caso di insufficienza piccola e facilmente accessibile si può tentare una sutura di rinforzo. In questo caso deve essere preso in considerazione il confezionamento di una ileostomia protettiva. In caso di dubbio si dovrebbe procedere al riconfezionamento dell'anastomosi.
Lesione d'organo
- Lesione della milza: coagulazione con corrente bipolare, bisturi a ultrasuoni, eventualmente applicazione di un emostatico o applicazione di colla di fibrina. Una laparotomia è necessaria solo in casi eccezionali.
- Lesione del pancreas: in caso di sanguinamento si procede in modo analogo alle lesioni della milza. In questo caso è consigliabile eventualmente il posizionamento di un drenaggio easy-flow, per poter drenare la secrezione in caso di eventuale fistola pancreatica.
- Lesioni dell'intestino: con adeguata esperienza è possibile una sutura di rinforzo laparoscopica.
- Danni termici mediante forbici bipolari o dissettore a ultrasuoni
- Lesione vascolare: i sanguinamenti da vasi più piccoli possono di norma essere arrestati mediante corrente bipolare o bisturi a ultrasuoni ed eventualmente mediante clipping.
In caso di lesioni di grandi vasi (ad es. aorta, vena cava) è indicata la laparotomia immediata. - Lesione dell'uretere: in caso di lesioni superficiali si può tentare una sutura di rinforzo laparoscopica; in caso contrario è consigliabile una piccola laparotomia in proiezione diretta sulla sede della lesione, per suturare l'uretere a cielo aperto sotto visione. In ogni caso è indicato il posizionamento di uno stent ureterale.
- Lesione della vagina: l'intrappolamento accidentale della vagina durante l'utilizzo della suturatrice meccanica può portare alla formazione di fistole rettovaginali.
In situazioni prive di una sufficiente visione anatomica e/o con incerto trattamento di una lesione d'organo accidentale è indicata la laparotomia.
Nota bene: Conversion is not a crime!