Gestione perioperatoria - Rettopessi con resezione, laparoscopica

Nell'esempio filmato l'indicazione a una rettopessi con resezione (rettopessi con resezione sigmoidea simultanea) è derivata da una sindrome da defecazione ostruita (ODS) con intussuscezione (prolasso rettale interno) in combinazione con un rettocele di grado moderato, ma soprattutto per un pronunciato enterocele sigmoideo con contemporanea diverticolosi.

Un'ulteriore indicazione alla rettopessi con resezione è data nel prolasso rettale avanzato (grado 3) con anamnesi di stipsi. In assenza di anamnesi di stipsi e senza enterocele sigmoideo, l'approccio transanale e quello transaddominale dovrebbero essere ponderati l'uno rispetto all'altro, in particolare riguardo all'idoneità chirurgica e alle comorbidità (ad es. procedura di Rehn-Delorme nel paziente anziano e multimorboso, v. sotto Evidenze).

L'obiettivo del trattamento è il ripristino del comportamento defecatorio e della continenza ed eventualmente l'eliminazione del prolasso rettale.

• Controindicazioni generali per un approccio laparoscopico
• Ostruzione dello sbocco (outlet obstruction) funzionale, ad es. sindrome del puborettale paradosso, anismo

3.1 Diagnostica standard

Anamnesi

• Prolasso: solo durante la defecazione, durante lo sforzo fisico, permanente
• secrezione mucosa (dovuta a mucosite: sollecitazione meccanica della mucosa in conseguenza dell'intussuscezione)
• perdite ematiche peranali, ad es. dovute a un ulcus recti simplex (benigno, frequente nel prolasso rettale, sempre localizzato anteriormente)
• Stipsi/diarrea, occasionalmente alternate
• Sensazione di svuotamento incompleto = ripetute visite alla toilette con violenti e frustranti tentativi di ponzamento
• Feci a matita, scibali
• Tenesmo
• Incontinenza: imbrattamento fecale, pruritus ani
• nelle donne spesso discesa del pavimento pelvico con incontinenza urinaria
• disturbi sociali: ad es. la toilette deve essere sempre nelle vicinanze, periodo di digiuno prima di uscire di casa

Ispezione/test di ponzamento

Per quanto impressionante possa essere un prolasso rettale avanzato: può facilmente passare inosservato se si manifesta solo durante la defecazione e il paziente, per vergogna, evita di ponzare con forza durante l'esame oppure – cosa non rara – confonde il ponzamento con lo stringere.

• Spesso il prolasso si manifesta solo dopo ripetuti tentativi di ponzamento
• Eventualmente esame in posizione accovacciata o sulla sedia da toilette
• Tipiche del prolasso rettale completo: pieghe mucose circolari

Esplorazione rettale digitale

• La contrazione attiva o il rilassamento consentono una valutazione approssimativa dell'apparato sfinterico
• Durante il ponzamento può eventualmente essere palpata un'intussuscezione o un rettocele
• Indurimento di aree mucose: potrebbe indicare un ulcus recti simplex

Endoscopia

Proctoscopia

• L'intussuscezione è spesso (non sempre) riconoscibile da una protrusione della parete rettale ventrale attraverso il canale anale, quando il proctoscopio viene ritirato fino all'estremità esterna del canale anale e si chiede al paziente di ponzare.

Rettoscopia

• Può mostrare un ulcus recti simplex (sempre localizzato anteriormente)
• Una proctite distale che inizia alla giunzione anorettale e termina bruscamente a 10-12 cm ab ano è spesso associata a un prolasso rettale

Colonscopia

• Standard preoperatorio per esaminare la topografia colorettale ed escludere ulteriori patologie

Diagnostica funzionale

Esami funzionali come la manometria anorettale sono raccomandati nei pazienti con prolasso rettale, poiché oltre alla valutazione della continenza consentono di individuare i pazienti che rimarranno incontinenti nonostante la rettopessi.

Alla manometria, per un prolasso rettale con incontinenza sono tipiche basse pressioni a riposo e di contrazione.

3.2 Diagnostica aggiuntiva

Ulteriori esami funzionali come l'elettromiografia e la misurazione della velocità di conduzione nervosa sono riservati a casi eccezionali.

La defecografia può confermare un prolasso interno; in caso di prolasso esterno si può rinunciare alla sua esecuzione.

In caso di sospetto di un difetto sfinterico, l'endosonografia è utile.

• Lavaggio intestinale ortogrado ad es. con polietilenglicole
• Rasatura della parete addominale

in sala operatoria:

• antibioticoprofilassi perioperatoria come single-shot con una cefalosporina di 1ª generazione (ad es. 2 g di cefazolina) e 500 mg di metronidazolo e.v.
• Catetere vescicale a permanenza

Rischi generali

• Emorragia
• Sanguinamento secondario
• Necessità di trasfusioni con i relativi rischi trasfusionali
• Tromboembolia
• Infezione della ferita
• Ascesso
• Lesione di organi/strutture adiacenti (uretere sinistro, vasi iliaci, genitali interni nella donna, vescica urinaria, milza, rene, pancreas)

Rischi specifici

• Insufficienza anastomotica con peritonite localizzata o generalizzata e conseguente sepsi, reintervento, resezione con discontinuità o confezionamento di un'ileostomia protettiva
• Impotentia coeundi nell'uomo, incontinentia alvi e disturbi dello svuotamento vescicale per lesione dei nervi ipogastrici inferiori
• Formazione di ascessi intraddominali
• Confezionamento primario di un'ileostomia protettiva o resezione primaria con discontinuità
• Conversione
• Alterazione delle abitudini intestinali
• Ernia da trocar
• Rischio di lesione dell'apparato sfinteriale da parte della suturatrice
• Prolasso recidivante
• Stipsi postoperatoria
• Incontinenza fecale persistente ovvero incontinenza residua