Resezione gastrica laparoscopica distale e gastrectomia nel carcinoma gastrico
La chirurgia gastrica mininvasiva è iniziata in Germania nel 1994 con la prima resezione B-I laparoscopica e nel 1996 con la prima gastrectomia (1, 2). Nei tumori gastrici benigni e nei GIST le tecniche MIC rappresentano ormai standard consolidati, la cui ampia applicazione è limitata solo dalle dimensioni e dalla localizzazione del tumore.
Nel carcinoma gastrico, invece, la situazione è diversa. La causa risiede nelle procedure gestibili e meno complesse dei processi benigni della parete gastrica, senza la necessità di una linfoadenectomia sistematica o, talvolta, di ricostruzioni complesse del transito.
Stato degli studi
Attualmente sono disponibili 9 studi randomizzati che confrontano la resezione gastrica distale laparoscopica e aperta nel carcinoma gastrico (5 – 13) – nessuno, invece, sulla gastrectomia – nonché 13 metanalisi (14 – 26). Gli studi prendono in considerazione sia i carcinomi precoci sia i tumori localmente avanzati, diverse varianti di resezione (resezione distale e subtotale, gastrectomia), diverse forme di linfoadenectomia (D1 e D2) nonché diverse tecniche di resezione (BI e BII, Y-Roux, sutura meccanica, sutura manuale). La maggior parte degli studi proviene dall'Asia, solo uno studio proviene dal mondo occidentale (8).
Sia per la resezione gastrica distale laparoscopica sia per la gastrectomia laparoscopica le metanalisi mostrano una perdita ematica intraoperatoria significativamente inferiore rispetto alla chirurgia aperta nel carcinoma gastrico. In tutte le metanalisi la durata dell'intervento viene indicata come significativamente più lunga per le procedure MIC rispetto alle procedure aperte (16, 17). Secondo una metanalisi statunitense, il tasso di conversione è compreso tra 0 e 6,2 % (22).
La linfoadenectomia D2 sistematica (D2-LAD) dei compartimenti I e II rappresenta l'attuale standard nella chirurgia del carcinoma gastrico (4, 27). Il vantaggio oncologico della D2-LAD rispetto alla meno radicale D1-LAD è dimostrato dallo studio olandese sul carcinoma gastrico del 2010 (28). Il numero di linfonodi da asportare, calcolato in base ai risultati di studi anatomici e dello studio tedesco sul carcinoma gastrico, dovrebbe comprendere 25 linfonodi nelle procedure aperte (29, 30, 31). Questo valore di riferimento vale anche per le linfoadenectomie laparoscopiche. In 9 delle 13 metanalisi la LAD aperta ha fornito un numero maggiore di linfonodi asportati rispetto alla LAD laparoscopica, 4 analisi hanno mostrato risultati comparabili.
Misurato in base al consumo postoperatorio di analgesici, come per altri interventi MIC, anche nelle resezioni gastriche laparoscopiche il dolore postoperatorio è significativamente inferiore rispetto alle procedure aperte (32). In 8 metanalisi la degenza ospedaliera dopo procedure laparoscopiche è più breve rispetto alla resezione aperta, 3 analisi non mostrano alcuna differenza. In un'analisi pubblicata nel 2014 si riporta una degenza postoperatoria ridotta di circa 4 giorni dopo la tecnica laparoscopica (23).
Per quanto riguarda la mortalità postoperatoria, quasi tutte le analisi mostrano vantaggi per le resezioni MIC in termini di infezioni della ferita (22, 32). Tuttavia, una riduzione delle complicanze polmonari postoperatorie non può essere riscontrata per le procedure MIC in tutti gli studi (32). Complicanze chirurgiche gravi come le fistole pancreatiche e le insufficienze anastomotiche si verificano con la stessa frequenza in entrambe le procedure chirurgiche. Anche per la letalità, le metanalisi non mostrano alcuna differenza tra le resezioni gastriche laparoscopiche e aperte.
I risultati oncologici a lungo termine per le resezioni distali nei carcinomi precoci e nelle gastrectomie sono uguali per le tecniche laparoscopiche e aperte. Tuttavia, i risultati sono solo parzialmente validi, poiché nella maggior parte degli studi i risultati a lungo termine non sono stati registrati. Lo stesso vale per la qualità della vita. In uno studio prospettico randomizzato coreano, che ha incluso 164 pazienti con carcinomi T1, i pazienti operati con tecnica MIC hanno mostrato, entro i primi 3 mesi, vantaggi significativi in termini di perdita di appetito, fatigue, disfagia e disturbi del sonno (33). Tuttavia, non è stato possibile dimostrare una migliore qualità della vita a lungo termine rispetto alle procedure aperte (34). Uno studio giapponese del 2014 è giunto allo stesso risultato (35).
Conclusione: a causa dell'attuale scarsità di dati, non è ancora possibile una classificazione definitiva della tecnica mininvasiva. Serie individuali più ampie e dati provenienti dall'area asiatica dimostrano una fattibilità tecnica in linea di principio buona e, nelle indicazioni oncologiche, risultati comparabili a quelli della tecnica aperta.