Gestione perioperatoria - Gastrectomia

• Carcinoma gastrico primario
• Carcinoma nello stomaco operato
• Individualmente in caso di metastasi resecabili, carcinosi peritoneale locale (P1), tumori recidivanti (carcinoma del moncone gastrico)
• In caso di approccio terapeutico curativo e resecabilità locale sussiste in linea di principio l'indicazione all'intervento chirurgico, a condizione che non siano presenti fattori di rischio massivi (comorbidità o condizioni generali del paziente, v. controindicazioni)
• In caso di tumori localmente avanzati dovrebbe essere eseguita una chemioterapia pre-/peri-operatoria
• In caso di approccio terapeutico palliativo la gastrectomia può essere indicata in rari casi (ad es. emorragia, perforazione, stenosi).

Per ottenere margini di resezione liberi da tumore (R0), tranne che nei carcinomi mucosi (T1a N0 M0), di norma va rispettato in situ un margine di sicurezza prossimale a livello dello stomaco di 5 cm (tipo intestinale sec. Lauren) o 8 cm (tipo diffuso sec. Lauren). La dissezione linfonodale dei compartimenti I e II è denominata D2-LAD e rappresenta la linfoadenectomia standard nel carcinoma gastrico. Può essere considerata il gold standard.

L'estensione della resezione (gastrectomia totale versus subtotale) è determinata dalla localizzazione/estensione del tumore e dal margine di sicurezza richiesto dal tipo istologico.

Situazione particolare: carcinoma gastrico precoce
Come carcinoma gastrico precoce si definisce un tumore che, indipendentemente dallo stato linfonodale, dall'estensione superficiale e dalla metastatizzazione a distanza, è limitato alla mucosa e alla sottomucosa della parete gastrica. La muscularis propria dello stomaco è per definizione libera da tumore.

Differenze si osservano nei carcinomi precoci nella frequenza di una potenziale metastatizzazione linfonodale. I tumori che hanno già infiltrato la sottomucosa non sono candidati a una terapia endoscopica, poiché è da attendersi la presenza di metastasi linfonodali con una probabilità del 4-20%.

Circa il 5% dei pazienti presenta un carcinoma gastrico precoce di tipo mucoso (pT1m), nel quale è possibile un approccio terapeutico curativo mediante resezione endoscopica, poiché la probabilità di metastatizzazione linfonodale è estremamente ridotta. I pazienti interessati hanno una prognosi eccellente con un tasso di sopravvivenza a cinque anni > 90 %.

Indicazioni per la resezione endoscopica
I carcinomi gastrici superficiali limitati alla mucosa (circa il 5% dei pazienti) possono essere trattati con resezione endoscopica tenendo conto dei seguenti criteri:

• Lesioni di dimensioni < 2 cm nei tipi rilevati
• Lesioni fino a 1 cm di dimensione nei tipi piatti
• Grado di differenziazione istologica: buono o moderato (G1/G2)
• Assenza di ulcerazione macroscopica
• Invasione limitata alla mucosa

Nel caso illustrato si tratta di un tumore gastrico esulcerato di 5 cm a livello della grande curvatura, al passaggio dal terzo medio al terzo distale dello stomaco. Istologicamente si tratta di un carcinoma gastrico di tipo intestinale secondo Lauren, endosonograficamente uT2, nella stadiazione tumorale nessun segno di metastasi linfonodali o a distanza. Pertanto indicazione alla gastrectomia con linfoadenectomia D2.

• Condizioni generali ridotte (ad es. per cachessia tumorale)
• Comorbilità rilevanti con incapacità a sostenere l'intervento o l'anestesia
• Tumore non resecabile con infiltrazione prossimale dell'A. mesenterica superior o del Truncus coeliacus
• Qualsiasi forma di metastatizzazione, salvo che la metastatizzazione sia completamente risanabile come resezione R0 (ad es. carcinosi peritoneale localmente circoscritta, metastasi epatica solitaria, metastasi linfonodale distante solitaria).
• Trombosi della vena porta o altre patologie con marcati circoli venosi collaterali (cirrosi epatica).
• In caso di disturbo del transito o di emorragia tumorale non controllabile per via endoscopica, la gastrectomia può eventualmente essere indicata come intervento palliativo.

obbligatorio:

• Esami di laboratorio ematochimici con i cosiddetti marcatori tumorali (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Esofagogastroduodenoscopia con biopsie scalari (almeno 8 PE)
• Ecografia dell'addome incluso il piccolo bacino; secondo le linee guida S3, il primo metodo di imaging per la valutazione delle metastasi epatiche.
• Ecoendoscopia per la valutazione dello stadio T, in particolare per la valutazione di un carcinoma gastrico precoce (tipo mucoso/sottomucoso). Identificazione di costellazioni di rischio uT3/4 N+ o rilevamento di ascite perigastrica. La valutazione dei linfonodi di categoria N1 – 2 è possibile, ma con sensibilità e specificità limitate.
• TC del torace e dell'addome (con mezzo di contrasto e.v.)

Facoltativo:

• Laparoscopia di stadiazione nei carcinomi gastrici avanzati (cT3/cT4) per migliorare l'accuratezza della stadiazione. Da sola può rilevare piccole metastasi epatiche sottocapsulari precedentemente sconosciute o una carcinosi peritoneale occulta, eventualmente con IOUS (ecografia intraoperatoria) e PE (biopsia escissionale).
• Un lavaggio peritoneale con citologia può essere eseguito in aggiunta.
• La RM dovrebbe essere riservata ai pazienti nei quali non è possibile eseguire una TC.
• La PET-TC non è raccomandata di routine per la stadiazione dei carcinomi gastrici.

Secondo le linee guida S3, la chemioterapia neoadiuvante è parte integrante del concetto terapeutico nel carcinoma gastrico.

Alla diagnosi di carcinomi gastrici in stadio II e III (cT1/cT2N+ nonché cT3/cT4Nx resecabile), secondo la linea guida attuale "dovrebbe/deve" essere eseguita una chemioterapia perioperatoria. Questa viene classicamente iniziata prima dell'intervento (neoadiuvante) e proseguita dopo l'intervento. In tal modo è possibile aumentare il tasso di resezione R0, ridurre il tasso di recidiva sistemica e migliorare la prognosi complessiva.

In caso di chemioterapia preoperatoria pianificata (T3/4)

1. Impianto di port
2. esplorazione laparoscopica opzionale
3. eventualmente posizionamento di stent in caso di disfagia

In caso di resezione pianificata

Eventualmente avvio di una terapia nutrizionale preoperatoria nei pazienti che hanno perso peso in modo significativo prima dell'intervento.

(il giorno prima dell'intervento)

1. Forma dietetica: brodo chiaro
2. misure lassative
3. esame di laboratorio ematochimico attuale, determinazione del gruppo sanguigno e ordinazione di concentrati eritrocitari
4. Profilassi antitrombotica (EBPM (eparina a basso peso molecolare), calze antitrombo) (vedi linea guida sulla profilassi antitrombotica nella sezione 1.10).

Rischi chirurgici generali:

• Trombosi, embolia polmonare
• Polmonite
• Intolleranza all'eparina, HIT
• Infezione delle vie urinarie

Rischi chirurgici specifici:

• Letalità tra il 2 e il 10%
• Decisione definitiva sulla procedura di resezione solo intraoperatoriamente
• Lesione di vasi e organi interni (anche pleura!)
• Insufficienza anastomotica
• Insufficienza del moncone duodenale
• Emorragia endoluminale / intraaddominale
• Ridotta perfusione dello stomaco sostitutivo
• Ascesso intraaddominale, peritonite
• Pancreatite o fistole pancreatiche
• Disturbo della guarigione della ferita
• Ernia cicatriziale

Eventuale estensione necessaria dell'intervento:

• Colecistectomia
• Resezione di metastasi epatiche
• Splenectomia

Indicazioni su:

• Calo ponderale temporaneo
• Abitudini alimentari modificate
• Drenaggi, sondino gastrico, derivazione urinaria
• Eventuale trasfusione di sangue eterologo