Gestione perioperatoria - Resezione dell'esofago

Tumori esofagei maligni:

• Carcinomi (carcinomi a cellule squamose, adenocarcinomi)
• Sarcomi (rari)

Stenosi benigne a lungo tratto:

• Lesioni da caustici (acidi/alcali)

• Cirrosi epatica
• gravi malattie interstiziali polmonari (BPCO, fibrosi polmonare)
• grave insufficienza cardiaca
• grave insufficienza cardiaca coronarica

Conferma bioptica
In primo luogo si procede al chiarimento endoscopico della diagnosi con conferma bioptica. In questo contesto, tramite una biopsia, si dovrebbe ottenere chiarezza sul fatto che un tumore maligno sia un adenocarcinoma o un carcinoma a cellule squamose dell'esofago. Spesso questa differenziazione è già avvenuta durante l'endoscopia iniziale. Rimangono tuttavia sempre casi in cui la differenziazione non è chiaramente riuscita, per cui si rendono necessarie nuove biopsie. Inoltre, nell'adenocarcinoma è necessario chiarire se si tratti di un carcinoma di Barrett o piuttosto di un carcinoma del cardias.

L'ulteriore procedura si orienta a questa diagnosi istologica:

• Carcinoma a cellule squamose
  Nel carcinoma a cellule squamose, che negli ultimi anni è diventato sempre più raro, occorre considerare quanto segue nella stadiazione preoperatoria: in considerazione dell'estensione longitudinale dei carcinomi a cellule squamose, è necessario ricercare endoscopicamente metastasi mucose orali o aborali rispetto al tumore. Inoltre, l'endoscopia dovrebbe escludere un possibile secondo carcinoma soprattutto a livello dell'ipofaringe. Inoltre, l'endoscopia dovrebbe essere integrata dall'ecografia endoscopica (EUS) per ottenere un'impressione della profondità di infiltrazione parietale e del rapporto con le strutture circostanti del tumore. Il sistema tracheobronchiale può essere visualizzato solo in modo insufficiente o per nulla tramite endosonografia. Se il tumore ha rapporto con il sistema tracheobronchiale o è situato oralmente rispetto alla biforcazione tracheale, deve essere eseguito un chiarimento endoscopico del sistema tracheobronchiale per escludere un'invasione tumorale in questo sistema. Per escludere metastasi a distanza e per valutare il rapporto di posizione del tumore con gli organi vicini, la diagnostica endoscopica deve essere integrata da una TC del torace e dell'addome.

• Adenocarcinoma
  Se si tratta di un adenocarcinoma, si dovrebbe inoltre mirare alla conferma istologica della mucosa di Barrett nell'ambiente tumorale, per quanto ciò sia ancora possibile accanto al tumore. Endoscopicamente dovrebbe essere esclusa la presenza di un adenocarcinoma della giunzione esofagogastrica di tipo Siewert II o III, poiché ne deriverebbero altre conseguenze terapeutiche (ad es. gastrectomia totale allargata per via transiatale). In presenza di un carcinoma di Barrett, l'esame di stadiazione dovrebbe in linea di principio procedere in modo analogo, cioè tramite endoscopia, EUS e TC, sebbene il chiarimento del sistema tracheobronchiale passi in secondo piano, poiché i carcinomi di Barrett sono di regola situati aboralmente rispetto alla biforcazione tracheale. In considerazione della localizzazione per lo più distale, un coinvolgimento della cavità addominale non è tuttavia raro, cosicché una laparoscopia diagnostica può essere eseguita nel carcinoma di Barrett localmente avanzato, per dimostrare una possibile carcinosi peritoneale (in circa il 20% dei casi). Decisiva per l'ulteriore procedura terapeutica è in primo luogo la resecabilità R0 e la differenziazione in tumori T1/T2 o tumori T3/T4. Sulla base della categoria T ovvero della resecabilità R0 avviene la stratificazione in vista di un intervento chirurgico primario o di protocolli di terapia neoadiuvante.

Imaging PET
Negli ultimi tempi ha assunto un'importanza sempre maggiore nell'esame di staging preoperatorio l'imaging PET, preferibilmente sotto forma di PET-TC. Oltre all'identificazione delle metastasi a distanza, la PET-TC consente anche la valutazione dell'intensità del metabolismo tumorale e permette pertanto, soprattutto in caso di decisione a favore di una terapia neoadiuvante, una valutazione precoce della risposta con le corrispondenti conseguenze terapeutiche.
Una diagnostica di routine del colon, ad esempio mediante colonscopia per l'utilizzo del colon come possibile organo sostitutivo, non appare necessaria.

Valutazione preoperatoria del rischio
Poiché i pazienti affetti da carcinoma a cellule squamose dell'esofago, ovvero quelli con carcinoma di Barrett, costituiscono popolazioni del tutto diverse, anche gli esami necessari relativi alla valutazione preoperatoria del rischio differiscono nelle due entità tumorali. In entrambi i gruppi, tuttavia, si deve presupporre un abuso di alcol e nicotina. Ne derivano marcati peggioramenti della funzione polmonare ed epatica (BPCO, fibrosi polmonare, steatosi epatica, cirrosi epatica). Sono necessari i corrispondenti esami preoperatori come la diagnostica della funzione polmonare nonché la valutazione dei parametri della funzione epatica nel siero (albumina, CHE, Quick, y-GT, AP, bilirubina, piastrine, ecc.). I pazienti con carcinoma di Barrett, invece, presentano spesso un'anamnesi di reflusso di lunga data e sono di norma in sovrappeso. Un indice di massa corporea superiore a 25 viene addirittura discusso come causa dello sviluppo di un carcinoma di Barrett. Il sovrappeso e l'età di questi pazienti sono responsabili di un'elevata frequenza di patologie cardiache concomitanti. In questi pazienti si deve attendere una cardiopatia coronarica in circa il 30% dei casi, che deve essere accertata (ergometria, ecocardiografia, eventualmente scintigrafia miocardica) ed eventualmente trattata preoperatoriamente (esame con cateterismo cardiaco). Nel complesso il rischio operatorio può essere determinato mediante uno score (cosiddetto Bartels Score), rendendo così oggettiva la valutazione del rischio.
La preparazione all'intervento dovrebbe avvenire il prima possibile dopo aver posto l'indicazione. In particolare nei pazienti disidratati e cachettici si dovrebbe innanzitutto procedere a un apporto preoperatorio di liquidi e calorie ovvero a una nutrizione ipercalorica. Contemporaneamente dovrebbe essere effettuata un'intensa preparazione fisica, in particolare nel senso di ginnastica respiratoria nonché astensione dalla nicotina.

Per quanto riguarda la terapia nutrizionale v. sopra.
Non sono necessarie preparazioni preoperatorie specifiche, come ad esempio intense misure lassative. Il paziente deve essere lasciato a digiuno prima dell'intervento solo in modo standard, come richiesto dal punto di vista anestesiologico (minimo 2 – 6 h).

Complicanze intraoperatorie specifiche:

• ad es. una possibile lesione splenica con splenectomia.

Complicanze postoperatorie specifiche:

• insufficienza dell'esofagogastrostomia o della sutura laterale del tubulo gastrico,
• la stenosi anastomotica con necessità di dilatazione,
• lo sviluppo di un empiema pleurico,
• lo sviluppo di una mediastinite,
• l'ischemia del tubulo gastrico,
• fistola polmonare,
• atelettasie,
• fistole pancreatiche,
• pancreatite.

Rischi generali:

• emorragia postoperatoria,
• trombosi,
• embolia,
• polmonite,
• complicanze infettive nel senso di ascesso della ferita o ascesso intraaddominale.

Negli interventi oncologici:

• In caso di tumore inaspettatamente grande, in determinate circostanze potrebbe non essere possibile ottenere una resezione R0.
• Confezionamento di una digiunostomia con catetere per la nutrizione enterale postoperatoria con le relative complicanze (ileo, fistola del piccolo intestino).
• In caso di complicanze intraoperatorie durante la creazione del tubulo gastrico o di interponato gastrico troppo corto, deve eventualmente essere utilizzato un interponato colico come organo sostitutivo.