Anatomia e localizzazione
La localizzazione e la denominazione precisa del sito di prelievo sono di grande importanza per la chirurgia oncologica e la stadiazione. Nella pratica clinica si è affermata una classificazione basata su una modifica dello schema di Naruke di Mountain e Dresler (1), pubblicata sia dall'American Joint Committee on Cancer (AJCC) sia dall'Union Internationale Contre le Cancer (UICC). In presenza di piccole discrepanze, soprattutto nell'area asiatica, è stata effettuata un'ulteriore revisione da parte dell'International Association for the Study of Lung Cancer, con il risultato della mappa linfonodale IASLC.
Algoritmo terapeutico e alternative di trattamento
Un coinvolgimento tumorale dei linfonodi mediastinici di un carcinoma polmonare non a piccole cellule significa ipsilateralmente un interessamento N2 e controlateralmente un interessamento N3.
In particolare il gruppo di pazienti in stadio UICC III è molto eterogeneo e richiede un'attenta diagnostica pre-terapeutica. A seconda della combinazione, uno stadio III risulta da T1-3 N2-3 M0 e T4 N0 M0. In caso di terapia curativa pianificata, è richiesta la conferma istologica dei linfonodi mediastinici tramite EBUS (ecografia endobronchiale) o intervento chirurgico. Oltre all'accesso tramite toracoscopia videoassistita (VATS), anche la linfoadenectomia mediastinica videoassistita (VAMLA) o la mediastinoscopia rappresentano una buona alternativa chirurgica per il chiarimento dello stato linfonodale mediastinico. (2)
Nelle attuali linee guida, per i pazienti in stadio IIIA3 (linfonodi da N1 a N2) e con la possibilità tecnica di una resezione R0, si raccomanda l'intervento chirurgico dopo terapia neoadiuvante o la radiochemioterapia definitiva. In caso di interessamento N3, di norma non è indicata una terapia chirurgica.
Tecniche di prelievo
Un altro tema molto discusso è la modalità di esecuzione di una linfoadenectomia (3). Diversi studi hanno dimostrato che la linfoadenectomia sistematica minimamente invasiva non è inferiore in radicalità a quella chirurgica aperta. Più importante della via di accesso è però la tecnica chirurgica del prelievo linfonodale. In questo caso, le società scientifiche richiedono, in un intervento con intento curativo, una dissezione linfonodale sistematica o sistematica lobo-specifica.
Le diverse definizioni del prelievo linfonodale (4)
Biopsia linfonodale selettiva | Biopsia di almeno 1 linfonodo macroscopicamente sospetto |
Sampling linfonodale | Asportazione di almeno 1 linfonodo rappresentativo sulla base del reperto macroscopico o dell'imaging pre-operatorio |
Dissezione linfonodale sistematica | Resezione sistematica del tessuto mediastinico con LN lungo i reperi anatomici. Svuotamento di almeno 3 stazioni mediastiniche, la stazione 7 è obbligatoria. Dissezione dei LN ilari e intrapolmonari. È richiesta l'elaborazione patologica separata. |
Dissezione linfonodale sistematica lobo-specifica | Dissezione linfonodale sistematica con selezione delle stazioni in base al lobo interessato |
Dissezione linfonodale estesa | Dissezione linfonodale mediastinica e cervicale bilaterale, che può essere eseguita solo mediante sternotomia ed esposizione cervicale |
Vantaggio in termini di sopravvivenza e complicanze
Dopo l'esame di numerosi studi prospettici nella linea guida attuale, emerge una sopravvivenza significativamente migliorata dopo la dissezione linfonodale sistemica rispetto al sampling linfonodale, dovuta soprattutto a un tasso più elevato di rilevamento di N2. Nel confronto dei tassi di complicanze, considerando in modo selettivo le complicanze specifiche (sanguinamento postoperatorio, chilotorace, paralisi del ricorrente), si osserva un'incidenza significativamente aumentata dopo la dissezione linfonodale sistemica. In considerazione della migliorata sopravvivenza globale grazie a una stadiazione più precisa e della generalmente buona gestibilità delle complicanze specifiche, la linea guida richiede la dissezione linfonodale sistemica in ogni intervento curativo. (5, 6, 7)