Gestione perioperatoria - Linfoadenectomia mediastinica destra in VATS uniportale

• Prelievo di materiale per la stadiazione preterapeutica

Chiarimento dello stato dei linfonodi mediastinici in presenza di anomalie morfologiche all'imaging e di agoaspirato con ago sottile negativo mediante ecografia endobronchiale.

• Nell'ambito della resezione polmonare

Nell'intervento di un carcinoma polmonare è richiesta la dissezione linfonodale sistemica. Essa comprende l'asportazione del tessuto mediastinico con i linfonodi in esso contenuti lungo le strutture anatomiche.

• Assenza di riserva cardiopolmonare per la ventilazione monopolmonare
• Inidoneità generale all'anestesia
• Disturbo della coagulazione ovvero assunzione di anticoagulanti
  • L'assunzione permanente di ASA 100 mg non costituisce una controindicazione.
  • In caso di anticoagulazione di grado più elevato, come inibitori dell'aggregazione piastrinica (ad es. Clopidogrel), NAO (ad es. Xarelto) o antagonisti della vitamina K (ad es. Falithrom o Marcumar), dovrebbe essere elaborato un concetto terapeutico in un consulto interdisciplinare riguardo all'indicazione dell'anticoagulazione, alla possibilità di bridging con eparina e al rischio emorragico operatorio.

In caso di sospetto clinico di carcinoma bronchiale, dovrebbe essere eseguita una tomografia computerizzata con mezzo di contrasto del torace e dell'addome superiore con visualizzazione del fegato (con fase portale venosa) e delle ghiandole surrenali. L'integrazione della diagnostica preoperatoria con una diagnostica FDP-PET-CT migliora notevolmente la diagnostica linfonodale.

In caso di strategia terapeutica curativa, in presenza di alterazioni dei linfonodi mediastinici rilevate all'imaging dovrebbe essere effettuato un chiarimento istologico. Inizialmente dovrebbe essere eseguita in questo caso un'agoaspirazione con ago sottile mediante ecografia endobronchiale. Se in questo caso, nonostante linfonodi morfologicamente sospetti all'imaging, non è rilevabile alcuna malignità, dovrebbe essere eseguita una procedura chirurgica, ossia la resezione linfonodale in VATS o una mediastinoscopia con biopsia linfonodale.

Nota: Un coinvolgimento tumorale dei linfonodi mediastinici rappresenta un coinvolgimento N2 ed è, secondo la classificazione UICC, almeno uno stadio IIIa. In questo caso, oltre all'intervento primario, è possibile anche un concetto terapeutico multimodale e l'algoritmo terapeutico nelle linee guida non è ancora definito in modo conclusivo. Si raccomanda un trattamento presso centri specializzati e nell'ambito di studi.

• Rasatura della parete toracica destra, se necessario
• Antibiosi single-shot con Cefuroxime 1,5 g per via endovenosa circa 30 minuti prima dell'incisione cutanea.

Oltre ai rischi chirurgici generali quali trombosi, embolia, allergia, infezione, emorragia e disturbo della guarigione della ferita, occorre informare su rischi specifici:

• Lesione delle strutture adiacenti, in particolare della trachea e dei bronchi principali, dei grandi vasi e dell'esofago, con necessità di corrispondente estensione dell'intervento
• Danno al nervo frenico con innalzamento diaframmatico del lato interessato e lesione (soprattutto negli interventi sul lato sinistro) del nervo laringeo ricorrente con paralisi delle corde vocali del lato interessato
• Fistola aerea postoperatoria dovuta a lesioni del parenchima polmonare correlate alla mobilizzazione
• Fistola bronchiale postoperatoria dovuta a danno termico con necessità di intervento, eventualmente anche di trattamento chirurgico
• Fistola linfatica postoperatoria con chilotorace
• Emorragia postoperatoria con eventuale necessità di re-intervento
• Aritmie cardiache
• Lesioni da posizionamento

Alternativa terapeutica: aspirazione endobronchiale con ago sottile