Tecniche di amputazione dell'arto inferiore in pazienti con AOP
Epidemiologia
In Germania, tra il 2005 e il 2011, il numero di casi di trattamento ospedaliero di pazienti con arto a rischio di amputazione è aumentato da 110.345 a 132.889 casi. Grazie all'incremento delle ricostruzioni vascolari open ed endovascolari, la riduzione relativa delle amputazioni maggiori è stata del 32,4 %, mentre l'aumento relativo delle amputazioni minori è stato del 16,7 % [1]. Ogni anno in Germania vengono eseguite circa 25.000 amputazioni maggiori, di cui circa il 70 % riguarda pazienti con diabete mellito, che presentano un rischio di amputazione circa 10 volte maggiore [2, 3].
Eziologia
Le cause più frequenti di un'amputazione sono l'AOP allo stadio III con intensi dolori a riposo, nonché allo stadio IV con necrosi e ulcerazioni, qualora non sia possibile un miglioramento della perfusione, i dolori siano refrattari alla terapia oppure le condizioni generali del paziente non consentano un intervento di chirurgia vascolare. Un'ischemia critica dell'arto può causare un'insufficienza multiorgano e rappresentare quindi anch'essa un'indicazione all'amputazione. Ulteriori indicazioni sono infezioni acute non controllabili, traumi, osteomielite, tumori e malformazioni congenite [2, 4].
Definizioni
A livello dell'arto inferiore si distinguono amputazioni maggiori, minori e in zona di confine:
Amputazione maggiore
- Amputazione prossimale alla caviglia
- ad es. disarticolazione dell'anca, amputazione della coscia, disarticolazione del ginocchio, amputazione della gamba, amputazione secondo Syme
Amputazione minore
- Amputazione a livello del piede
- ad es. amputazione secondo Pirogoff-Spitzy, Chopart e Lisfranc, l'amputazione transmetatarsale dell'avampiede, le amputazioni delle dita
Amputazione in zona di confine
- Amputazione direttamente al margine della necrosi nel tessuto sano
- frequente nei diabetici e nell'AOP [5]
Nel sistema di rimborso DRG l'amputazione transmetatarsale dell'avampiede viene già annoverata tra le amputazioni maggiori e solo l'amputazione delle dita, ovvero la resezione di un raggio, tra le amputazioni minori [2, 6].
Scelta del livello di amputazione
Il livello di amputazione dipende dalla situazione vascolare, dal danno tissutale e dalla mobilità del paziente. Una buona guarigione della ferita presuppone tessuto vitale sufficiente, per cui non di rado il livello di amputazione deve essere deciso intraoperatoriamente. L'obiettivo è una soluzione definitiva: quanto necessario, il meno possibile. Una misurazione transcutanea della pO2 può essere d'aiuto nella determinazione del piano di amputazione.
Un'amputazione dovrebbe avvenire il più distalmente possibile, poiché quanto più lungo è un moncone, tanto migliore è la sua leva biomeccanica (eccezione: pazienti allettati). La capacità di carico terminale del moncone è importante per la trasmissione delle informazioni propriocettive, che si ottiene al meglio con amputazioni attraverso l'osso spongioso o con le disarticolazioni [4, 7].
Amputazione minore e in zona di confine
Le amputazioni a livello del piede presentano, grazie alla pianta conservata, il vantaggio di un'elevata capacità di carico terminale del piede residuo. Infatti, quanto più superficie plantare viene conservata, tanto minore è l'aumento di pressione per centimetro quadrato e tanto migliore è la propriocezione con il conseguente sicuro camminare e stare in piedi. Tuttavia, le amputazioni parziali a livello del piede possono portare a squilibri muscolari e quindi a deformità del piede, in particolare atteggiamenti in varo ed equinismo, con conseguenti punti di pressione e ulcerazioni [7].
Nelle amputazioni (parziali) delle dita si tratta frequentemente di amputazioni in zona di confine, che vengono eseguite dopo la demarcazione della necrosi nel tessuto sano con corrispondente accorciamento o disarticolazione delle ossa. In tal caso la linea di resezione può orientarsi secondo linee di amputazione anatomicamente predefinite (ad es. disarticolazione) oppure dipende dall'estensione della necrosi senza specifica correlazione anatomica. Schegge ossee, margini di sezione e tessuto braditrofico (ad es. residui tendinei) devono essere rimossi, mentre la capsula delle articolazioni adiacenti va risparmiata. Se procedere a una chiusura primaria della ferita dipende dalla rispettiva situazione infettiva [7].
Nelle "amputazioni interne" l'osso metatarsale o tarsale interessato viene resecato attraverso un accesso sul dorso del piede, mentre le dita rimangono conservate, si retraggono col tempo, formano pseudoartrosi o fungono da distanziatori [7].
Amputazioni dell'avampiede
Nelle amputazioni transmetatarsali l'incisione cutanea avviene per lo più sul dorso del piede, per risparmiare la pianta. L'obiettivo è un lembo plantare il più lungo possibile. Dopo l'esposizione delle ossa metatarsali, queste vengono sezionate in modo tale che i monconi ossei siano armonicamente accordati tra loro. Per ottenere un apice capace di carico terminale, le ossa devono essere arrotondate tanto più quanto più corto è il moncone.
Nell'amputazione secondo Lisfranc la linea di incisione è a bocca di pesce. Per il lembo plantare la pianta viene staccata dall'osso e disarticolata tra il tarso (ossa cuneiformi e osso cuboide) e la base delle ossa metatarsali. La chiusura della ferita avviene mediante drenaggi con una sutura a punti staccati senza tensione [7].
Amputazioni del retropiede
Vi rientrano le tecniche secondo Chopart, Pirogoff-Spitzy e Syme. Il principio comune è la conservazione della cute del tallone, in modo che il moncone conservi una pianta funzionale e diventi capace di carico terminale [8].
Nell'amputazione secondo Chopart la linea di sezione avviene distalmente a calcagno e astragalo mediante un'incisione cutanea circa 1 cm distale ai malleoli, trasversalmente sul retropiede. L'incisione viene proseguita in direzione della pianta del piede in modo da creare un lembo sufficientemente grande per una chiusura della ferita senza tensione. Svantaggioso è il successivo squilibrio muscolare, che può portare a un atteggiamento in varo e supinazione del piede residuo [7, 8].
Nella tecnica secondo Pirogoff-Spitzy vengono resecati l'astragalo e i malleoli e il calcagno viene fuso osteosinteticamente con tibia e fibula. Nei pazienti con AOP questa tecnica non dovrebbe essere eseguita a causa dell'osteosintesi necessaria [7, 9].
L'amputazione secondo Syme, tecnicamente piuttosto impegnativa, corrisponde a una disarticolazione dell'articolazione tibio-tarsica nel senso di un'amputazione sopramalleolare con arrotondamento delle punte malleolari. Un grande vantaggio è la piena capacità di carico terminale con un lungo braccio di leva della gamba e un'andatura pressoché indisturbata in presenza di una buona protesizzazione. A differenza della tecnica di Pirogoff non viene eseguita alcuna osteosintesi, per cui è particolarmente indicata anche per i pazienti affetti da AOP e per i diabetici [7, 9].
Amputazione di gamba
L'amputazione di gamba presuppone un lembo mio-cutaneo dorsale sufficientemente ampio per la copertura del moncone. Mentre piccole necrosi nell'area del lembo dorsale non escludono un'amputazione di gamba, questa risulta impossibile in caso di necrosi estese, indipendentemente dalla perfusione arteriosa.
Oltre alla capacità di carico terminale, sono importanti per la mobilizzazione la lunghezza del moncone e la conservazione dell'articolazione del ginocchio. Nei pazienti allettati con contratture dell'articolazione del ginocchio un'amputazione di gamba non è utile. Per l'estensione del moncone nell'articolazione del ginocchio è già sufficiente la metà prossimale della tuberositas tibiae e un moncone corto di 3-5 cm può essere protesizzato. Tuttavia è preferibile un moncone di gamba più lungo, poiché una superficie di contatto della protesi il più ampia possibile determina una migliore distribuzione della pressione. Ottimale è una lunghezza del moncone tibiale di 12-13 cm. Più distalmente la muscolatura esile non è sufficiente per una copertura adeguata del moncone, si verificano più frequentemente disturbi della guarigione della ferita e monconi ipotermici [4, 7]. Nell'AOP il terzo prossimale si è affermato come livello di amputazione.
I bypass in materiale sintetico nell'area della ferita dovrebbero essere rimossi completamente in caso di sospetta infezione (eventualmente fornendo l'anastomosi prossimale di un patch); in assenza di infezione vengono sezionati il più prossimalmente possibile.
Disarticolazione del ginocchio
I vantaggi della disarticolazione del ginocchio sono la capacità di carico terminale del moncone, il rischio ridotto di un'osteoporosi da inattività grazie alla conservazione della superficie cartilaginea e la trasmissione ottimale delle informazioni sensomotorie dell'estremità del moncone. Emorragie secondarie, ematomi ed esostosi si verificano più raramente rispetto all'amputazione di coscia, poiché non vengono sezionati né muscoli né osso. Tuttavia il rischio di disturbi della guarigione della ferita e di necrosi del moncone è maggiore, poiché il moncone è coperto solo da cute a tutto spessore. Se le parti molli disponibili non sono sufficienti per la copertura del moncone, può essere eseguita un'amputazione transcondilare con resezione della rotula. Uno svantaggio è che, a causa della cartilagine rimossa, il rischio di infezione e la perdita ematica sono maggiori rispetto alla disarticolazione [7].
Le incisioni cutanee per i lembi vanno scelte in modo che la cicatrice venga a trovarsi possibilmente al di fuori della zona di carico. La cute nella regione del ginocchio è molto elastica e si retrae più del solito. Il modo più semplice è l'incisione cutanea circolare 5-7 cm distalmente al piatto tibiale. La cicatrice viene a trovarsi in direzione longitudinale tra i condili. In caso di lembo dorsale lungo delle parti molli, la cicatrice si trova anteriormente come nell'amputazione di gamba.
Amputazione di coscia
Le amputazioni di coscia sono amputazioni nell'area della diafisi femorale. Dal punto di vista funzionale sono inferiori alle amputazioni nella regione del ginocchio, poiché le prospettive di riabilitazione sono nettamente peggiori, motivo per cui dovrebbero essere eseguite solo quando un'amputazione più distale non è più possibile oppure in caso di allettamento [7].
Affinché ne risulti un moncone privo di tensione, di norma vengono formati due lembi cutaneo-muscolari simmetrici sul piano frontale, che si incontrano con un angolo di 70-90° («bocca di pesce»). Dopo l'incisione cutanea la formazione dei lembi avviene mediante coltello da amputazione in un unico gesto. Dopo legatura riassorbibile dei vasi, il femore viene sezionato circa 2 cm distalmente all'angolo del lembo, i bordi ossei vengono levigati e il n. ischiadicus legato e accorciato circa 5 cm più in alto.
Per il sollievo del dolore postoperatorio il nervo può essere infiltrato con un anestetico locale (ad es. 5–10 ml di Carbostesin 0,5 %) [6, 10]. Nelle prime 48 ore il dolore postoperatorio può essere ridotto in modo significativo anche mediante un'infusione con un anestetico locale a lunga durata d'azione a livello del moncone nervoso. La comparsa di dolori fantasma non viene tuttavia influenzata da ciò [11, 12].
Disarticolazione dell'anca e amputazione di coscia ultracorta nella regione del collo del femore
Le disarticolazioni dell'anca e le amputazioni di coscia ultracorte, che sono indicate solo quando le possibilità di amputazione più distale sono esaurite, vengono eseguite raramente nell'AOP; le cause sono soprattutto tumori e traumi. Nei pazienti affetti da AOP la copertura delle parti molli può diventare una sfida, poiché di solito l'asse vascolare pelvico è occluso, il che porta a necrosi estese e a decubiti. La protesizzazione del moncone di coscia ultracorto è più difficile a causa del massiccio trocanterico conservato, tuttavia per il paziente la posizione seduta risulta più facile.