Terapia endovascolare della stenosi dell'arteria renale (SAR)
Ipertensione arteriosa e SAR
Sulla questione dell'angioplastica con pallone, con e senza stenting, vs. terapia farmacologica nei pazienti con ipertensione arteriosa e SAR esiste una revisione Cochrane del 2014 [1]. Sulla base dei risultati di 7 studi randomizzati con oltre 2000 partecipanti, che riportavano l'esito clinico cardiovascolare e renale, non è stato possibile riscontrare al riguardo differenze tra angioplastica e terapia farmacologica. Tuttavia, la revisione Cochrane ha evidenziato che l'angioplastica con pallone ha portato a un lieve miglioramento della pressione diastolica e a una lieve riduzione del fabbisogno di antipertensivi. L'angioplastica con pallone è stata classificata come procedura sicura e comporterebbe un numero di effetti collaterali indesiderati cardiovascolari e renali simile a quello della terapia farmacologica.
Un'ulteriore interpretazione degli studi finora disponibili è stata elaborata da Mohan e Bourke nel 2015 [2]. Secondo la loro revisione sistematica, l'intervento è giustificato tra l'altro nei:
- pazienti con una SAR > 80 % e un significativo gradiente pressorio translesionale
- pazienti nei quali l'ipertensione è difficile da controllare anche con più di tre antipertensivi, in particolare nei pazienti più giovani
- pazienti con una stenosi tronculare dell'arteria renale piuttosto che una stenosi a livello dell'ostio
- pazienti con rapido peggioramento della funzione renale
- una stenosi dell'arteria del rene trapiantato.
La rappresentazione finora più completa dei risultati del trattamento della NASt è stata presentata nel 2016 dall'Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) [3]. In questa revisione sistematica con analisi comparativa sull'efficacia della terapia farmacologica, della rivascolarizzazione con PTA + stent (PTAS) e della rivascolarizzazione chirurgica in pazienti con stenosi dell'arteria renale arteriosclerotica sono stati inclusi 78 studi e 20 serie di casi pubblicati fino a marzo 2016. Secondo gli autori, l'evidenza degli studi controllati indica che la PTAS non offre alcun beneficio rispetto alla sola terapia farmacologica nei gruppi di pazienti in cui entrambi gli interventi sono stati confrontati in condizioni di equilibrio. Gli studi osservazionali suggeriscono che i pazienti con indicazione ampliata alla PTAS – in particolare quelli con funzione renale peggiore (definita in vario modo) o pressione arteriosa più elevata (anch'essa definita in vario modo) – ottengono più facilmente un miglioramento della funzione renale e della pressione arteriosa con la PTAS. Resta incerto se tali pazienti "ad alto rischio" traggano un beneficio dalla PTAS in termini di sopravvivenza, prevenzione di eventi cardiovascolari e terapia sostitutiva renale rispetto ai pazienti che rimangono in terapia farmacologica. In ultima analisi esiste un sottogruppo di pazienti che trae beneficio dalla rivascolarizzazione, ma l'evidenza non consente di definirlo in modo univoco, se non che le serie di casi dimostrano che alcuni pazienti con scompenso acuto traggono beneficio dalla rivascolarizzazione. La revisione dell'AHRQ mostra quanto diverse siano le valutazioni a seconda che si tratti di uno studio controllato, di studi osservazionali o semplicemente di serie di casi.
Alla questione di quanto lo stenting sia di beneficio clinico in una NASt arteriosclerotica ha cercato di rispondere lo studio randomizzato controllato Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL) [4]. Nello studio sono stati arruolati complessivamente 947 partecipanti che presentavano o un'ipertensione arteriosa sistolica in presenza di NASt grave e terapia farmacologica ottimale, oppure una NASt grave combinata con malattia renale cronica. Nell'endpoint combinato (morte per causa cardiovascolare o renale, infarto miocardico, ictus, ospedalizzazione per insufficienza da congestione, insufficienza renale progressiva, necessità di terapia sostitutiva renale) non sono state riscontrate differenze significative tra il gruppo terapeutico sottoposto a stenting e i pazienti trattati con la sola terapia farmacologica, in un periodo medio di follow-up di 43 mesi. Gli autori sono giunti alla conclusione che lo stenting di una NASt arteriosclerotica non ha alcun beneficio clinico se i pazienti sono trattati adeguatamente dal punto di vista farmacologico.
Un'ulteriore analisi dello studio CORAL ha esaminato come lo stenting influisca sulla velocità di filtrazione glomerulare stimata (GFR) nei pazienti con NASt nell'arco di 3 anni [5]. È stato possibile dimostrare che lo stenting non influenzava la GFR dei pazienti con NASt che ricevevano una terapia basata sull'inibizione del sistema renina-angiotensina. Il trattamento con stent non migliorava né peggiorava la funzione renale nei pazienti con contestuale terapia farmacologica ottimale; il trattamento con stent non modificava il rischio di eventi clinicamente sfavorevoli in relazione a una malattia renale cronica.
In un'ulteriore analisi dello studio CORAL sono stati ricercati sottogruppi di pazienti che potessero eventualmente trarre maggior beneficio dal posizionamento di uno stent rispetto alla popolazione complessiva [6]. I dati dello studio CORAL non hanno evidenziato alcun beneficio dello stenting sulla base del grado di stenosi, della significatività emodinamica della lesione o di una pressione arteriosa di partenza più elevata.
Nefropatia ischemica e NASt
La nefropatia ischemica è tra le cause più frequenti di un'insufficienza renale cronica progressiva, che può condurre a un'insufficienza renale terminale. La causa è di norma una NASt bilaterale arteriosclerotica di grado elevato ovvero una stenosi monolaterale in caso di rene unico (restringimento del lume di almeno il 70 %); altre cause come la displasia fibromuscolare sono rare [7, 8].
Dalla constatazione di una NASt bilaterale ovvero di una stenosi monolaterale in caso di rene unico non si può senz'altro dedurre una nefropatia ischemica, poiché nonostante la stenosi non è sempre dimostrabile una compromissione della funzione renale. La diagnosi di nefropatia ischemica viene di solito posta solo quando, in presenza di una stenosi accertata, si verifica una perdita progressiva della funzione renale per la quale sono state escluse altre cause (ad es. nefropatia diabetica). Il quadro clinico è pertanto una diagnosi clinica, che si basa su una diagnostica per immagini ma non necessita di una conferma istopatologica [8]. L'angiografia mostra di solito una stenosi dell'arteria renale bilaterale prossimale o ostiale nonché marcate alterazioni parietali arteriosclerotiche a livello dell'aorta addominale.
La nefropatia ischemica è una malattia del paziente anziano. La sua prevalenza nella letteratura internazionale oscilla tra l'1,9 e il 27 % [9, 10, 11, 12, 13]. I dati dello United States Renal Data System mostrano che il tasso di incidenza della nefropatia ischemica è più che raddoppiato nel periodo di osservazione dal 1991 al 1997 [11]. Dati più recenti non sono disponibili nemmeno per la Germania. Fattori di rischio per lo sviluppo di una nefropatia ischemica sono l'età avanzata, l'ipertensione, l'abuso di nicotina, il diabete mellito e l'iperlipidemia.
Le alterazioni arteriosclerotiche dell'arteria renale hanno per lo più un decorso progressivo e possono portare alla completa stenosi dell'arteria [14, 15]. A partire da un restringimento del lume di circa il 70–80 % si verifica un calo della pressione di perfusione, che si accompagna a un'ipossia corticale. La conseguenza è una rarefazione dei microvasi e, attraverso meccanismi complessi, una fibrosi interstiziale irreversibile del rene interessato [16, 17]. Meccanismi indipendenti dalla perfusione fanno sì che il rene controlaterale non stenotico o solo lievemente stenotico sia esposto a una pressione sistemica aumentata [18].
La mortalità a 5 anni dei pazienti con nefropatia ischemica è indicata pari a quasi il 50 % [10, 19]. Se i pazienti diventano dipendenti dalla dialisi a causa di una nefropatia ischemica, la mortalità a 5 anni aumenta ulteriormente [20, 21]. Già poco dopo l'introduzione delle procedure endovascolari, e anche in caso di correzione chirurgica vascolare, è divenuto evidente che, anche in caso di rivascolarizzazione tecnicamente riuscita, la funzione renale non migliora in ogni caso.
Se una terapia farmacologica ottimale rimane senza successo per settimane e mesi, nel singolo caso, dopo attenta valutazione, può essere eseguita una procedura di rivascolarizzazione qualora sussista un restringimento del lume del 70 % [22]. Come misure di rivascolarizzazione, l'angioplastica percutanea con stent nonché le diverse varianti di una ricostruzione chirurgica vascolare sono consolidate da anni [23]. Sono candidati i pazienti con:
- insufficienza renale cronica progressiva nei precedenti 6–12 mesi [24],
- edema polmonare ricorrente di genesi non cardiaca (soprattutto stenosi bilaterale, rene unico stenotico o arteria del trapianto) [25, 26],
- ipertensione refrattaria alla terapia, anche in presenza di funzione renale non compromessa (almeno 3 antipertensivi incluso un diuretico) [27].
La rivascolarizzazione porta in circa il 25–30 % dei casi a un miglioramento fino alla normalizzazione della funzione renale, in circa il 50 % dei casi essa rimane stabile e nel restante 20 % dei pazienti si osserva un peggioramento fino alla dipendenza dalla dialisi [23].
Stenosi dell'arteria renale da displasia fibromuscolare (FMD)
La FMD è un ispessimento fibrotico della parete arteriosa, che può verificarsi a livello delle arterie renali, ma anche delle arterie degli arti, mesenteriche e cerebrali, e portare a stenosi [28]. Più frequentemente interessate sono le arterie renali e in particolare quella destra [29]. In misura sproporzionatamente frequente ne sono colpite giovani donne al di sotto dei 35 anni [29, 30]. Essa può essere la spiegazione di un'ipertensione che peggiora acutamente nel giovane. La causa della malattia è sconosciuta.
La terapia endovascolare di una stenosi dell'arteria renale da FMD mediante PTA presenta buoni tassi di successo tecnico; tuttavia un quarto dei pazienti mostra segni di una restenosi entro 6 mesi–2 anni. La terapia chirurgica di questi pazienti già trattati non mostra, al confronto, risultati peggiori rispetto ai pazienti non precedentemente trattati [31].