Gestione perioperatoria - Angioplastica transluminale percutanea con impianto di stent nella stenosi bilaterale dell'arteria renale

• stenosi dell'arteria renale di grado elevato (> 70 %) monolaterale o bilaterale con l'obiettivo di preservare l'organo (indicazione nell'esempio filmato)
• stenosi dell'arteria renale in caso di monorene funzionale
• displasia fibromuscolare delle arterie renali con stenosi e ipertensione arteriosa
• ipertensione arteriosa di difficile controllo in presenza di stenosi dell'arteria renale

Le stenosi asintomatiche delle arterie renali (anche bilaterali) non necessitano di angioplastica.

In caso di stenosi monolaterale e compromissione globale della funzione renale, il rene a valle della stenosi è per lo più risparmiato da una pressione sanguigna elevata, mentre il rene con l'arteria di calibro normale è stato danneggiato da un'ipertensione cronica (meccanismo renina-angiotensina). Spesso la dilatazione dell'arteria renale nella stenosi monolaterale può quindi portare a un miglioramento funzionale del rene poststenotico.

In presenza di un diametro longitudinale del rene inferiore a 8 cm e/o di una proteinuria >1g/die, una rivascolarizzazione dell'arteria renale non è promettente.

(v. anche Linea guida - S2K Malattie dell'arteria renale)

• ASA IV
• patologia tumorale incurabile
• intervento endovascolare: vasi di accesso non idonei

Accurata valutazione chirurgico-vascolare e angiologica:

• stato dei polsi, Doppler degli arti inferiori, eco-color-Doppler delle carotidi
• ecografia duplex dell'addome con verifica del flusso nell'arteria renale e nel parenchima renale
• ecografia duplex dei potenziali vasi di accesso
• clearance renale separata per lato (scintigrafia)
• angio-RM del segmento aortico renale (orientamento delle arterie renali → craniale, caudale)

inoltre:

• Rx torace
• ecocardiografia (funzione ventricolare sinistra e spessore parietale)
• ECG, eventualmente ECG da sforzo (segni di ischemia)
• esami di laboratorio (emocromo, coagulazione, lipidi ematici, elettroliti, indici di ritenzione)
• valutazione clinica della regione di accesso (ad es. infezioni in sede inguinale)

• marcare preoperatoriamente sul paziente il lato della stenosi dell'arteria renale
• depilazione dell'addome e degli inguini
• mantenere il paziente a digiuno 6 ore prima dell'intervento
• poiché la durata della procedura può essere di diverse ore → catetere vescicale (in caso di intervento in anestesia locale una vescica dolorosamente piena provoca irrequietezza del paziente e può indurre anche sensazioni vagali o cardiache)

• cambio della via di accesso, ad es. transfemorale -> cubitale
• trasfusione di sangue eterologo, epatite, HIV
• reazione allergica, ad es. al mezzo di contrasto
• nefropatia indotta da mezzo di contrasto, eventualmente dialisi a vita
• ematoma/sanguinamento secondario all'inguine
• dissezione vascolare a livello inguinale o delle arterie iliache con eventuale necessità di correzione chirurgica a cielo aperto
• formazione di fistola artero-venosa, aneurisma spurio all'inguine con necessità di correzione chirurgica
• infezione inguinale, infezione profonda, sepsi
• lesione del nervo femorale
• fallimento della dilatazione dell'arteria renale con perforazione o dissezione → conversione di procedura con esposizione addominale a cielo aperto, prelievo di innesto venoso ad es. dalla gamba
• perforazione del parenchima renale e sanguinamento renale con necessità di esposizione chirurgica, eventualmente nefrectomia in caso di fallimento dell'emostasi
• malposizionamento dello stent, dislocazione secondaria dello stent → eventualmente correzione chirurgica
• eliminazione della stenosi dell'arteria renale → ipotensione, ischemia cerebrale (rara)