Bypass biforcato aortofemorale (protesi a Y) nell'arteriopatia obliterante periferica di stadio IIb-III

Incisione cutanea longitudinale circa 1 cm lateralmente all'arteria femorale e sezione del sottocute con accurata emostasi. Rispettando le vie linfatiche, i collettori linfatici laterali vengono sezionati immediatamente al di sotto dell'inguine tra pinze e trattati con legature trasfittive. Preparazione e allacciamento dell'arteria femorale comune, dell'arteria femorale superficiale e dell'arteria femorale profonda. Verifica della parete vasale (qualità, calcificazioni) mediante palpazione.

Consigli:

1. Come primo passo, esposizione dell'inguine, affinché la cavità addominale rimanga aperta solo per breve tempo. In questo modo il paziente si raffredda meno rapidamente, il che migliora la fase postoperatoria e consente una più rapida estubazione.

2. L'accesso laterale all'arteria femorale consente una chiusura dell'inguine a scorrimento (a tendina). In questo modo la ricostruzione vasale può essere meglio protetta e i disturbi superficiali della guarigione della ferita, come ad esempio le necrosi dei margini della ferita, non sfociano necessariamente in un'infezione profonda.

3. Soprattutto nello stadio IV dell'AOP secondo Fontaine, i collettori linfatici e i linfonodi sono spesso molto ingranditi e rappresentano una potenziale fonte di infezione per la ricostruzione vasale. Pertanto è indispensabile una preparazione accurata e strumentale, senza manipolazioni grossolane nella ferita con le dita!

4. In posizione mediodorsale si trova l'arteria circonflessa femorale mediale (arteria femorale -> arteria femorale profonda -> arteria circonflessa femorale mediale). Per posizione e calibro è molto variabile, spesso di calibro considerevole. Deve essere assolutamente allacciata separatamente e successivamente clampata, poiché lesioni del vaso possono provocare emorragie difficilmente controllabili.

5. Nello stadio IV dell'AOP secondo Fontaine e anche negli interventi ripetuti sono di regola presenti aderenze marcate tra l'arteria femorale e la vena profonda della gamba. In questi casi è da prevedere una preparazione impegnativa in termini di tempo.

Dopo il clampaggio della biforcazione femorale e l'incisione longitudinale, si procede alla somministrazione locale di 2000 UI di soluzione fisiologica eparinata in direzione centrale nell'arteria femorale e in direzione periferica nell'arteria femorale superficiale e nell'arteria femorale profonda. Ricerca di un piano di dissezione adeguato e TEA locale.

Dopo l'inserimento di una compressa umida allacciata e la copertura della ferita inguinale con un telo addominale umido, si procede allo stesso modo nell'inguine sinistro (non illustrato).

Consigli:

1. Non provocare dissezione in direzione periferica.

2. Sufficiente esposizione in direzione periferica fino a un segmento morbido dell'arteria.

3. Eventualmente fissazione con sutura di una placca che non termina perifericamente.

4. Eventualmente pianificazione di una plastica della profonda, che richiede un'esposizione fino alla 3ª diramazione del vaso.

5. Se dopo la TEA dei vasi inguinali la parete vasale è sottile e friabile e la sutura vasale taglia facilmente, si può ricorrere a un trucco per salvare la situazione. A tale scopo si prepara dalla muscolatura della coscia una striscia di fascia, che si mantiene come contro-cuscinetto dall'esterno contro la parete vasale per stabilizzarla e che si include nella sutura vasale. In questo modo si può non solo prevenire fin dall'inizio la lacerazione della sutura, ma anche riparare la parete vasale già lacerata.

Si esegue la laparotomia mediana dal processo xifoideo fino alla sinfisi, con incisione circoscritta dell'ombelico sul lato sinistro.

Consigli:

1. Mantenere una distanza sufficiente dall'ombelico e non incidere la cute tangenzialmente, poiché altrimenti possono formarsi necrosi dei margini della ferita.

2. Se la cartilagine del processo xifoideo viene lesionata dall'incisione, ciò può portare allo sviluppo di un cosiddetto osso cicatriziale. L'incisione dovrebbe pertanto iniziare leggermente lateralmente al processo xifoideo.

Dopo l'esplorazione dell'addome, spostamento del colon trasverso nell'addome superiore ed eventrazione dell'intestino tenue. L'apertura del retroperitoneo avviene rispettando l'arteria mesenterica inferiore (AMI), leggermente lateralmente a destra sopra l'aorta palpabile nonché sull'asse iliaco destro.

Preparazione dei tunnel per il successivo passaggio delle branche protesiche mediante dissezione digitale smussa. A destra ci si orienta con il dito della mano sinistra lateralmente alla V. cava inferior sul M. ileopsoas, a sinistra sul dorso dell'arteria iliaca. Bilateralmente si tunnellizza dorsalmente all'uretere (in caso di posizionamento errato delle branche protesiche possono svilupparsi stenosi ureterali). Dagli inguini si tunnellizza dorsalmente al rispettivo legamento inguinale con il dito della mano destra. Le dita tunnellizzanti di entrambe le mani dovrebbero incontrarsi nel retroperitoneo.

Suggerimenti:

1. Quanto più marcate sono le stenosi dell'aorta e dell'asse iliaco, tanto più sviluppati sono i circoli collaterali nel retroperitoneo, che causano emorragie al momento della sezione, le quali devono essere arrestate immediatamente.

2. L'aorta viene esposta fino alla vena renale sinistra che la incrocia, poiché di solito è solo lì che si trova un segmento clampabile.