Un endoleak è definito come flusso ematico persistente all'esterno del lume dell'endograft, ma all'interno del sacco aneurismatico, dimostrato mediante un esame di imaging [1]. La classificazione degli endoleak può essere effettuata secondo Veith et al. [2].
Tipo I | mancata tenuta delle zone di ancoraggio (landing zone)
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Tipo II | flusso ematico retrogrado nel sacco aneurismatico attraverso collaterali (per lo più arteria mesenterica inferiore e arterie lombari, occasionalmente arteria renale accessoria)
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Tipo III |
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Tipo IV | porosità del materiale del graft (di solito autolimitante) |
Tipo V | endotensione (crescita dell'aneurisma senza evidenza di endoleak) |
Gli endoleak possono essere suddivisi in tre gruppi in base al loro momento di comparsa [3]:
- endoleak precoce: entro 24 ore
- endoleak intermedio: dal 1° al 90° giorno post-intervento
- endoleak tardivo: dopo 90 giorni
Endoleak di tipo I
Negli endoleak di tipo I sussiste un significativo aumento della pressione nel sacco aneurismatico con corrispondente rischio di rottura. L'incidenza degli endoleak di tipo Ia aumenta in caso di:
- colletto aneurismatico corto (< 15 mm)
- ampio diametro del colletto (> 32 mm)
- un colletto aneurismatico che si allarga distalmente
- un'angolazione accentuata (> 60 gradi)
- calcificazioni e materiale trombotico a livello delle zone di ancoraggio
Gli endoleak di tipo I dovrebbero pertanto, se possibile, essere eliminati prima che i pazienti lascino la sala interventistica [5, 6], cosa che tuttavia non sempre riesce. In uno studio di coorte del Vascular Study Group of New England (VSGNE), su 2402 pazienti trattati elettivamente con EVAR, 80 pazienti (3,3 %) presentavano un endoleak di tipo I persistente [6]. I pazienti con endoleak di tipo I mostravano rispetto agli altri una maggiore letalità ospedaliera, ma non differivano nella mortalità a 1 anno e nel 94 % l'endoleak si era risolto dopo 1 anno senza intervento. Esperienze analoghe sono state riportate anche da altri studi [7]. Se l'eliminazione di un endoleak di tipo I non riesce durante l'intervento, in base ai dati sopra citati si può inizialmente attendere, ma i pazienti devono essere controllati attentamente nel follow-up. L'aumento delle dimensioni del sacco aneurismatico può, in presenza di adeguata competenza, essere controllato ecograficamente; intervalli di controllo trimestrali appaiono adeguati.
Gli endoleak di tipo I precoci possono essere sottoposti a ballon-remodelling; si utilizzano anche i cosiddetti cuff di prolungamento e stent bare metal. Per via endoluminale esiste la possibilità di fissare porzioni dello stent graft alla parete vasale mediante una stapler o endoancore [8].
Nelle fasi tardive, in caso di endoleak di tipo I persistente, si può tentare di riempire il lume tra endograft e parete vasale mediante materiali embolizzanti. In caso di ulteriore progressione del diametro aneurismatico si prendono in considerazione il prolungamento della zona di ancoraggio prossimale o distale mediante stent protesici oppure la correzione chirurgica a cielo aperto.
Endoleak di tipo II
Esiste una revisione sistematica sull'importanza degli endoleak di tipo II basata su 32 studi retrospettivi non randomizzati con 21.744 pazienti [9]. Gli endoleak di tipo II sono stati osservati nel 10,2 % dei pazienti dopo EVAR, con una regressione spontanea nel 35,4 % dei casi. In 14 pazienti (0,9 %) con endoleak di tipo II isolato è stata osservata una rottura dell'aneurisma, sebbene in 6 di questi pazienti non si fosse verificata alcuna espansione dell'aneurisma. Su 393 interventi eseguiti per endoleak di tipo II, il 28,5 % non ha avuto successo. Gli autori della revisione hanno concluso che la gestione conservativa dell'endoleak di tipo II sia sicura, il che coincide con i dati di altri studi [10]. Un'ulteriore revisione sistematica non ha potuto stabilire un limite oltre il quale un endoleak di tipo II richieda un intervento [11]. Data la rarità dell'ingrandimento e della rottura della sacca aneurismatica in presenza di endoleak di tipo II, si parla di una "complicanza benigna", il cui trattamento deve essere deciso individualmente. A questa conclusione giunge anche uno studio retrospettivo del 2014 [12].
Arterie lombari di grosso calibro possono causare endoleak di tipo II [13], così come un'arteria mesenterica inferiore robusta. Per il trattamento degli endoleak si prende in considerazione l'embolizzazione dei suddetti vasi mediante microcatetere. Dopo EVAR, l'accesso all'arteria mesenterica inferiore avviene attraverso l'anastomosi di Riolano con sondaggio dell'arteria mesenterica superiore, mentre le arterie lombari vengono raggiunte tramite il circolo collaterale proveniente dall'arteria iliaca interna. Non di rado l'embolizzazione deve essere ripetuta, poiché dopo l'occlusione dei vasi si aprono ulteriori circoli collaterali. Se non è disponibile un accesso arterioso, la terapia può essere eseguita anche mediante puntura diretta della sacca aneurismatica e localizzazione dell'endoleak (dal dorso in anestesia locale) [14]. Anche la sezione mini-invasiva con stapler dell'arteria mesenterica inferiore è un'opzione terapeutica. Il tasso di successo della terapia interventistica degli endoleak di tipo II è compreso tra il 60 e l'80 %. Se non è possibile escludere per via interventistica i vasi feeder e si osserva un aumento delle dimensioni, è indicata la terapia chirurgica.
Endoleak di tipo III
L'incidenza degli endoleak di tipo III al controllo a 1 anno è inferiore al 4% [15, 16]. Queste perdite sono associate a un aumentato rischio di rottura e devono essere trattate tempestivamente [17]. Per il trattamento, l'endograft viene rivestito internamente, in tutto o in parte, con un secondo endograft. Lo stesso vale anche per la disconnessione di singoli componenti dello stent graft. Correzioni chirurgiche a cielo aperto sono raramente necessarie.
Endoleak di tipo IV
L'endoleak di tipo IV è causato da una porosità o permeabilità dell'endograft. Tipicamente queste perdite si manifestano verso la fine dell'intervento, durante l'angiografia di controllo finale, come una nube di mezzo di contrasto periprotesica che permane per diversi secondi [17]. Nella maggior parte dei casi le perdite si risolvono entro 24 ore, non appena l'effetto dell'eparina diminuisce. Di norma gli endoleak di tipo IV persistenti non richiedono trattamento [18]. Se, contrariamente alle aspettative, si verifica una crescita progressiva dell'aneurisma, è necessario uno stenting interno ("relining") dell'endograft.
Endoleak di tipo V
In questo tipo di endoleak, denominato anche endotensione, si verifica un continuo aumento delle dimensioni della sacca aneurismatica, senza che sia riconoscibile una fuoriuscita di mezzo di contrasto. Di norma questi endoleak sono autolimitanti. L'aumento delle dimensioni e il rischio di rottura richiedono un reintervento, sia l'impianto di una seconda endoprotesi all'interno della prima protesi, sia una bonifica chirurgica a cielo aperto.