Protesi biforcata endovascolare in AAA infrarenale con aneurisma simultaneo dell'a. iliaca communis destra (EVAR con sidebranch iliaco)

Dopo puntura di entrambe le arterie femorali, vengono dapprima introdotti due fili guida da destra attraverso l'introduttore. Da sinistra viene inserito un cestello di Dormia attraverso un introduttore lungo. Con esso si afferra uno dei fili rigidi e lo si estrae dalla destra alla sinistra all'inguine attraverso l'introduttore, così che il filo possa essere teso da entrambi gli inguini, per poter posizionare nei passaggi successivi le protesi endoluminali. Ora la componente iliaca della protesi con braccio laterale per l'arteria iliaca interna viene introdotta da destra con un sistema di rilascio, parzialmente dispiegata e posizionata. Successivamente si esegue la cateterizzazione con un sistema di rilascio da sinistra, per avanzare e dispiegare la prolunga nel braccio laterale fino all'arteria iliaca interna. Come passaggio successivo, la componente iliaca della protesi viene completamente rilasciata. In un ulteriore passaggio, dopo cateterizzazione dell'aorta con un filo rigido da sinistra a livello femorale, viene introdotto e dispiegato un sistema di rilascio con il corpo principale della protesi a Y. Infine, il corpo principale e il modulo protesico iliaco situato a sinistra vengono collegati con un ulteriore segmento protesico tubolare.

Nel nostro caso esemplificativo sono stati modificati diversi passaggi, poiché è stato necessario dilatare stenosi dell'arteria iliaca comune e interna a destra. Inoltre, a livello iliaco sinistro è stata introdotta un'ulteriore prolunga per motivi di tattica chirurgica.

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Incisione longitudinale a livello di entrambi gli inguini circa 1 cm lateralmente ai vasi inguinali palpabili, esposizione e isolamento con laccio dell'arteria femorale comune. Puntura delle arterie femorali bilateralmente secondo Seldinger e introduzione di introduttori idonei (ad es. 6F). Somministrazione di 5.000 U.I. di eparina per lato bilateralmente. Introduzione di un catetere pigtail per l'angiografia da destra. A destra l'arteria iliaca esterna stenosata viene predilatata con un pallone da 8 mm.

Consigli:

1. L'accesso laterale all'arteria femorale risparmia i collettori linfatici e consente successivamente una chiusura a scomparsa con l'obiettivo di una guarigione della ferita sicura.

2. Prestare attenzione all'arteria circonflessa femorale mediale, che talvolta è nascosta dorsalmente. I sanguinamenti retrogradi da questa arteria possono essere molto intensi.

3. Tutte le manipolazioni successive con fili guida e segmenti protesici dovrebbero avvenire sempre sotto controllo fluoroscopico, per evitare perforazioni e posizionamenti errati.

Introduzione di un filo guida (ad es. 0,035´´ Terumo®) per via transfemorale da sinistra sotto controllo fluoroscopico. Cateterizzazione dell'arteria iliaca comune destra con un catetere diagnostico o guida (SIMS 1, Hockey Stick o altri) in tecnica crossover, quindi cateterizzazione dell'arteria iliaca interna destra. L'origine dell'iliaca interna destra è in questo caso gravemente stenosata e viene predilatata con un pallone da 6 mm. Ciò avviene in tecnica kissing balloon (arteria iliaca interna ed esterna/comune).

Dapprima, con un catetere a cestello (snare) da sinistra, si cattura un filo guida introdotto sul lato destro e lo si estrae verso sinistra, così da poter tendere le estremità del filo bilateralmente, per poter posizionare bene anche una protesi endoluminale ingombrante. Questo filo è stato introdotto accanto al primo filo guida sul lato destro. La componente iliac branch viene preparata e lavata con soluzione fisiologica eparinata. Da destra è quindi possibile far avanzare e posizionare la componente iliaca.

Consiglio:

Il posizionamento della componente a branch deve avvenire in modo tale che il lume dell'arteria iliaca comune sinistra non venga occluso. Inoltre, la componente a branch dovrebbe posizionarsi alcuni millimetri prima dell'origine dell'arteria iliaca interna destra, per garantirne la cateterizzazione.