TEA aortoiliaca nell'arteriopatia obliterante periferica in stadio IIb bilaterale

L'aortotomia viene chiusa mediante una sutura diretta continua (monofilamento, 4x0 o 5x0 a seconda dello spessore della parete aortica). Attraverso una restante apertura della sutura aortica si esegue il flushing, verificando l'afflusso centrale e il reflusso dalla periferia. Al termine della sutura si procede al ripristino graduale del flusso ematico sotto controllo digitale della compressione. Antagonizzazione dell'eparina e rimozione di tutte le clamp bulldog ancora in situ.

Consigli:

1. La sutura diretta dell'aorta rappresenta, rispetto ai patch sintetici, l'alternativa biologicamente migliore, poiché le plastiche con patch tendono nel lungo termine alla formazione di aneurismi, rendendo necessari interventi successivi. Per una sutura diretta, tuttavia, l'aorta deve presentare un diametro di 16 mm o più. Con un diametro di 14 mm o meno è invece necessaria l'applicazione di un patch sintetico. Ciò è necessario anche quando è indicata un'incisione che si estende fino all'arteria iliaca comune.

2. Dopo il ripristino della perfusione si dovrebbe verificare la perfusione intestinale.

3. Poiché in questa fase dell'intervento il colore del sigma non fornisce indicazioni sulla qualità della perfusione, in caso di dubbio sulla perfusione del sigma si possono verificare le arcate con un apparecchio Doppler.

Dapprima si chiude il corpo linfatico e adiposo retroperitoneale davanti all'aorta con una sutura continua. Successivamente, in un secondo strato, si esegue una sutura continua del rivestimento retroperitoneale. In tal modo la flexura duodenojejunalis non viene fissata, bensì anteposta, e può oscillare liberamente durante le onde peristaltiche.

Segue quindi la chiusura a strati della parete addominale nonché il controllo della perfusione periferica (polsi degli arti, riempimento capillare); qui si rinuncia alla rappresentazione di questi due passaggi.

Consigli:

1. La chiusura del retroperitoneo è particolarmente determinante per il decorso a lungo termine. Le infezioni paraaortiche insidiose, che possono portare a fistole aortoduodenali, insorgono soprattutto quando la flexura duodenojejunalis viene fissata saldamente sul letto del trapianto. Ciò viene evitato mediante la chiusura del retroperitoneo a due strati, a modo di quinta.

2. L'inserimento di un drenaggio di Redon retroperitoneale per 24 ore può essere utile e può segnalare un sanguinamento acuto (tuttavia un drenaggio asciutto non esclude con certezza un sanguinamento). Un ematoma retroperitoneale di maggiori dimensioni può inoltre inibire l'avvio della peristalsi nonché la guarigione nel letto del trapianto.

3. Non si deve in nessun caso rinunciare a una copertura retroperitoneale del letto del trapianto! Se il letto di sutura è fragile, è utile predisporre dapprima suture a punti staccati e poi annodarle successivamente. Qualora nemmeno questo dovesse funzionare, può rendersi necessaria la copertura con una plastica dell'omentum majus peduncolata a destra o a sinistra.

Si esegue la laparotomia mediana dal processo xifoideo fino in basso alla sinfisi, con incisione periombelicale a sinistra dell'ombelico.

Consigli:

1. Mantenere una distanza sufficiente dall'ombelico e non incidere la cute in modo tangenziale, poiché in caso contrario possono svilupparsi necrosi dei margini della ferita.

2. Se la cartilagine del processo xifoideo viene lesa dall'incisione, ciò può portare allo sviluppo di un cosiddetto osso cicatriziale. L'incisione dovrebbe pertanto iniziare leggermente lateralmente al processo xifoideo.

L'apertura del retroperitoneo avviene risparmiando l'arteria mesenterica inferiore (AMI), leggermente lateralmente a destra sopra l'aorta palpabile e l'asse iliaco destro. A tal fine, dopo aver spostato le anse del tenue verso destra, i piccoli vasi progressivamente visibili vengono coagulati preventivamente, per ridurre inutili sanguinamenti. Dopo la mobilizzazione della flexura duodenojejunalis, si localizza la vena renale sinistra incrociante come limite superiore.