Gestione perioperatoria - TEA aortoiliaca nell'arteriopatia obliterante periferica in stadio IIb bilaterale

In base ai criteri TASC, si possono derivare opzioni terapeutiche in funzione della lunghezza locale dell'occlusione/stenosi. La lunghezza della stenosi e le regioni di localizzazione determinano la terapia: endovascolare o chirurgica vascolare a cielo aperto.

Criteri TASC delle occlusioni vascolari aortoiliache

Esempio filmato:

Occlusione aortica alta con stenosi subtotale della biforcazione iliaca, occlusione dell'a. iliaca communis dx e trombosi a livello dell'a. iliaca externa sx (clinicamente AOP IIb bilaterale)

-> TASC D, quindi raccomandazione alla ricostruzione a cielo aperto

DSA i.a. preoperatoria

Classificazione dell'AOP secondo gli stadi di Fontaine e le categorie di Rutherford

• gravi rischi cardiopolmonari (ad es. NYHA IV, BPCO stadio IV secondo GOLD)
• processi addominali infiammatori acuti o cronici (ad es. colite ulcerosa florida, diverticolite recidivante del sigma)
• stato dopo ripetuti e ampi interventi addominali ("hostile abdomen")
• cirrosi epatica
• malattia tumorale avanzata
• calcificazioni transmurali dell'aorta e dei vasi pelvici (cosiddetti "vasi a bastoncino salato")*
• aneurisma dell'aorta addominale*

* in questi casi: protesi a Y

Anamnesi

• Claudicatio
• Distanza di marcia
• Fattori di rischio -> nicotina, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, diabete mellito, insufficienza renale manifesta con/senza necessità di dialisi, coagulopatie

Ispezione

• Alterazioni cutanee
• anomalie muscolari
• deformità ortopediche
• colorito cutaneo
• peluria
• alterazioni trofiche
• gonfiore, edemi, micosi, flemmoni, ulcera cruris ecc.

palpazione comparativa bilaterale

• Stato dei polsi
• Temperatura cutanea

auscultazione comparativa bilaterale delle arterie degli arti

Indice caviglia-braccio (ABI)

• ABI = PA sist. arteria tibiale posteriore/PA sist. arteria brachiale

• Un valore ABI < 0,9 è considerato probante della presenza di un'AOP rilevante.
• La determinazione dell'indice caviglia-braccio (ABI) mediante misurazione non invasiva della pressione di occlusione Doppler è un test idoneo per la dimostrazione dell'AOP.
• Per la diagnosi di AOP è determinante il valore ABI con la pressione più bassa delle arterie della caviglia.
• Un indice caviglia-braccio patologico è un indicatore di rischio indipendente per un'aumentata morbilità e mortalità cardiovascolare.

ecografia duplex a codice colore

• carotide, aorta addominale, arterie degli arti
• localizzazione di stenosi e occlusioni in quasi tutte le regioni vascolari, ad eccezione dell'area toracica
• possibile quantificazione del grado di stenosi e valutazione della morfologia della placca
• sensibilità e specificità circa 90%
• ben adatta come metodo di screening

angiografia TC

• tomografia computerizzata multistrato (MS-CT) con impiego di mezzo di contrasto non ionico
• ampio spettro di indicazioni: lesione vascolare traumatica (soprattutto del tronco), dissezione/rottura vascolare, aneurisma, trombosi/embolia arteriosa, trombosi della vena porta/vena mesenterica, embolia polmonare, AOP, tumori vascolari
• vantaggi: rapida esecuzione, rilevamento di comorbidità rilevanti, visualizzazione delle arterie periferiche, sensibilità e specificità rispettivamente circa 90 %
• svantaggi: esposizione a radiazioni e a mezzo di contrasto, allergie (circa 3 %), nessuna valutazione funzionale

angiografia (DSA i.a.)

• di norma come angiografia a sottrazione digitale (DSA)
• controindicazioni: ipertiroidismo, nefropatia manifesta, aumento della creatinina in rapporto all'indicazione, antidiabetici contenenti metformina (rischio di acidosi lattica), valore di Quick < 30 %
• vantaggi: massima riconoscibilità dei dettagli, possibile visualizzazione superselettiva, immediata possibilità di intervento, sensibilità 100 %, specificità 100 %
• esposizione a radiazioni, esposizione a mezzo di contrasto, visualizzabile solo il lume vascolare pervio, ovvero impossibilità di visualizzare le aree trombizzate e i processi extravascolari, complicanze da puntura e da catetere
• necessità di determinare TSH e creatinina prima della DSA
• attenzione nei pazienti con mieloma multiplo -> insufficienza renale

check cardiaco

• ECG a riposo
• ECG da sforzo
• ecocardiografia

esame radiografico del torace

eventualmente spirometria

laboratorio

• emocromo
• elettroliti
• coagulazione
• indici di ritenzione
• enzimi epatici
• lipidi ematici
• gruppo sanguigno

• clistere la sera precedente
• accorciamento dei peli nell'area operatoria
• predisposizione di emoderivati
• catetere vescicale a permanenza
• 30 min prima dell'inizio dell'intervento profilassi antibiotica perioperatoria (v. raccomandazione KRINKO, Robert-Koch-Institut)

Rischi operatori generali

• emorragie gravi, trasfusioni di sangue, trasmissione di epatite/HIV tramite emoderivati eterologhi
• allergia/intolleranza
• infezione della ferita
• trombosi/embolia
• lesioni cutanee, vascolari, nervose ad es. da posizionamento
• cheloidi
• ernia cicatriziale

Rischi specifici dell'intervento

• trombosi, eventualmente ischemia dell'arto, amputazione
• infezione con emorragie dalle linee di sutura; sepsi, ischemia dell'arto, amputazione
• lesione di organi adiacenti, ad es. uretere, vescica urinaria, milza, fegato; ischemia intestinale -> resezione, confezionamento di ano artificiale
• paraplegia in caso di origine bassa dell'a. radicularis magna
• lesioni nervose -> parestesie, dolori, paralisi della muscolatura della parete addominale e della coscia
• aderenze peritoneali -> dolori cronici, ileo meccanico
• fistola linfatica
• emorragie secondarie
• impotenza
• compromissione della funzione renale per angiografia intraoperatoria