Cateteri venosi centrali come accesso per l'emodialisi
Le dialisi acute, ad es. nell'ambito di un'insufficienza multiorgano, richiedono la creazione rapida e non complicata di un accesso venoso a grande lume. In questo ambito i cateteri acuti non tunnellizzati rappresentano l'accesso dialitico di prima scelta, che vengono posizionati prevalentemente nella V. jugularis interna destra o anche sinistra. Nei pazienti immobili si può prendere in considerazione anche l'accesso attraverso la V. femoralis. Le Vv. subclaviae devono essere assolutamente evitate come via di accesso in tutti i potenziali pazienti in dialisi cronica, poiché i cateteri a grande lume possono determinare stenosi venose centrali che rendono difficile o impossibile la successiva assistenza dei pazienti con fistole AV [1-4].
Al posizionamento dei cateteri a grande lume dovrebbe in ogni caso precedere immediatamente un esame ecografico delle grandi vene [5, 6, 7]. In condizioni difficili si può anche puntare la vena in condizioni ecografiche in tempo reale. Un controllo radiografico post-interventistico è obbligatorio.
I tassi di infezione dei cateteri dialitici non tunnellizzati sono di circa 6-10 batteriemie che richiedono trattamento per 1000 giorni di trattamento. Il tasso di infezione aumenta nettamente con una permanenza superiore alle 2-3 settimane [8]. I tassi di infezione dei cateteri tunnellizzati con cuff, con 2-3 batteriemie per 1000 giorni di trattamento, sono nettamente inferiori. Per questo motivo, in caso di permanenza prolungata, si dovrebbe passare al catetere dialitico tunnellizzato con cuff, meno esposto al rischio di infezione.
Le raccomandazioni tedesche sull'accesso dialitico indicano l'indicazione alla dialisi permanente tramite catetere tunnellizzato "come ultima possibilità, qualora non sia disponibile alcun altro accesso permanente o non sia possibile la dialisi peritoneale" [9].
L'indicazione più frequente per i cateteri dialitici atriali tunnellizzati è la necessità di dialisi per più di 3-4 settimane in assenza di possibilità di shunt e in assenza di possibilità di dialisi peritoneale (DP). Ulteriori indicazioni sono un trapianto da donatore vivente programmato, che richiede una durata della dialisi di sole poche settimane. I pazienti nei quali non è possibile una fistola AV al braccio e alla gamba a causa di una sindrome da furto dovrebbero, in assenza di possibilità di DP, essere anch'essi dotati di un catetere atriale tunnellizzato. Una grave insufficienza cardiaca con una frazione di eiezione inferiore al 25-30% rappresenta, in assenza di possibilità di DP, anch'essa un'indicazione all'impianto di un catetere atriale tunnellizzato.
Di norma l'impianto dei cateteri dialitici venosi centrali avviene con tecnica di Seldinger in anestesia locale. Una venae sectio è necessaria solo in pochi casi eccezionali.
Le sedi di impianto dei cateteri dialitici tunnellizzati sono prevalentemente la V. jugularis interna destra, ma anche quella sinistra. Con l'impianto nella V. jugularis interna destra i problemi di flusso si verificano più raramente rispetto a tutte le altre sedi di impianto [10]. La V. subclavia è da escludere nei casi in cui sia ancora prevista un'ulteriore creazione di shunt, tanto più che ha un lume più sottile rispetto alla vena giugulare prossimale e i trombi venosi nella subclavia sono più frequenti. In linea di principio è possibile anche un impianto attraverso la V. femoralis o attraverso accessi translombari e transepatici, tuttavia la durata di funzionamento di questi accessi è nettamente limitata [11, 12, 13].
La corretta posizione della punta del catetere è fondamentale per il comportamento del flusso del catetere e dovrebbe trovarsi al passaggio della V. cava nell'atrio destro o direttamente nell'atrio destro. Per il corretto posizionamento della punta del catetere e per evitare altre complicanze (ad es. piegatura/kinking del catetere nel tunnel) è tassativamente necessaria una fluoroscopia. Va inoltre considerato che, nei pazienti seduti durante la dialisi, la punta del catetere spesso migra un po' verso l'alto (cranialmente), motivo per cui in fase di impianto in posizione supina la punta dovrebbe essere posizionata piuttosto un po' più in basso [14].
Nel decorso a lungo termine possono formarsi trombi all'interno e all'esterno del lume del catetere. I trombi all'interno del lume dovrebbero essere prevenuti mediante le cosiddette "soluzioni di lock" tra le sedute dialitiche. Le occlusioni acute possono spesso essere risolte con la somministrazione di trombolitici [15]; sarebbe inoltre utile l'applicazione regolare di trombolitici 1 volta a settimana [16].
L'aumento della mortalità dei pazienti dializzati portatori di cateteri permanenti per dialisi è dovuto principalmente a gravi infezioni (endocarditi, spondilodisciti). Oltre a una profilassi antibiotica perioperatoria (ad es. una cefalosporina di 1ª generazione) e a una tecnica di impianto sterile, un ruolo di grande rilievo spetta alla gestione infermieristica del catetere (rigorosi protocolli igienici) [17].