Gestione perioperatoria - Impianto di un catetere atriale tunnellizzato a doppio lume nella vena giugulare interna destra per emodialisi

Le raccomandazioni tedesche sull'accesso per dialisi indicano l'indicazione alla dialisi permanente tramite un catetere tunnellizzato "come ultima possibilità, qualora non sia possibile alcun altro accesso permanente né la dialisi peritoneale".

(Fonte: Hollenbeck M, Mickley V, Brunkwall J et al (2009) Interdisziplinäre Empfehlung deutscher Fachgesellschaften zum Gefäßzugang zur Hämodialyse. Nephrologie 4:158–176)

Indicazioni chiare:

• "Bridging", ovvero necessità di dialisi tramite catetere per più di 3 settimane nell'ambito della maturazione dello shunt
• Pazienti con sindrome da furto qualora lo shunt AV abbia dovuto essere interrotto
• Grave insufficienza cardiaca con una frazione di eiezione nettamente inferiore al 30%
• Ridotta aspettativa di vita, ad es. in caso di tumore metastatizzato
• Durata della dialisi prevedibilmente molto breve, con trapianto da donatore vivente programmato nelle prossime settimane

Possibili indicazioni:

• Condizioni venose pessime
• Irrequietezza motoria del paziente
• Desiderio del paziente

Controindicazioni assolute:

• infezioni locali come ad es. eczemi o infezioni fungine
• infezione sistemica
• pregressa radioterapia locale
• trombosi della vena succlavia, della vena cava superiore od occlusione bilaterale della vena giugulare interna

Controindicazioni relative:

• molteplici punture precedenti o un pregresso impianto ed espianto di port (impianto eventualmente notevolmente più difficile)
• parametri infiammatori di laboratorio patologici di natura non chiara, come un aumento dei leucociti e/o della PCR*
• grave disturbo della coagulazione con coagulazione plasmatica altamente patologica e una conta piastrinica inferiore a 30 G/l*
• cachessia gravissima con assenza di tessuto adiposo sottocutaneo pre-pettorale

(*rinviare l'intervento, approfondire, ottimizzare la coagulazione)

Anamnesi

• accessi venosi nell'area chirurgica in passato?

Esame clinico

• condizioni cutanee nell'area di impianto (infezioni?)
• tumefazione del braccio nonché aumentato disegno venoso sottocutaneo come segno di una congestione da ostacolo al deflusso superiore, ad es. da trombosi della vena succlavia
• segno di Stemmer positivo: plica cutanea non sollevabile alle dita → linfedema

Esami strumentali

• Ecografia duplex → pervietà delle vene giugulare esterna e interna, vena succlavia o della vena grande safena e della vena femorale (nei pazienti allettati in alternativa la safena o la femorale possono essere prese in considerazione per il posizionamento del catetere)

Laboratorio

• parametri infiammatori e della coagulazione

• eventualmente tricotomia
• in caso di anestesia intubata mantenere a digiuno 4-6 ore
• profilassi antibiotica perioperatoria ad es. con una cefalosporina di 1a generazione

• durante l'introduzione del catetere lesione di un vaso sanguigno, estremamente raramente della parete cardiaca, di una valvola cardiaca o di organi adiacenti; versamento pericardico, emotorace, pneumotorace, embolia gassosa
• lesione di vasi linfatici di maggiori dimensioni → fistola linfatica, chilotorace
• lesione nervosa nella regione del collo/spalla → nervo frenico/disturbi respiratori; nervo ricorrente/raucedine, raramente dispnea; plesso brachiale/disturbi della sensibilità e della motricità del braccio, anche paresi
• aritmie durante l'avanzamento del catetere, per lo più innocue, transitorie, raramente necessario intervento farmacologico o defibrillazione
• sanguinamenti più intensi, sanguinamenti secondari; eventualmente emostasi chirurgica, trasfusioni di sangue
• trasfusione di sangue eterologo con rischio di infezione da epatite o HIV
• puntura errata: puntura involontaria di arterie adiacenti (arteria carotide, arteria succlavia); conseguente sanguinamento intenso, anche tromboembolie → ictus (paralisi, disturbi del linguaggio, dell'udito, della vista); temporanei, eventualmente anche permanenti
• dopo una permanenza prolungata del catetere possibile formazione di trombi all'estremità del catetere o nella vena che lo ospita → tumefazioni del collo/braccio, occlusione della vena cava superiore; embolia polmonare, trombectomia
• infezione → immediatamente nel postoperatorio, anche nel decorso successivo; sepsi, endocardite, eventualmente rimozione del sistema del catetere
• malfunzionamento del catetere: dislocazione, inginocchiamento, rottura del catetere → intervento per correzione della posizione o nuovo posizionamento
• allergia/intolleranza (ad es. lattice, farmaci, mezzo di contrasto)
• qualora sia necessaria un'angiografia intraoperatoria → ipertiroidismo, peggioramento dell'eventuale funzione renale residua ancora presente
• cheloidi