Suprazervikale Hysterektomie, Salpingektomie bds., roboter-assistierte Laparoskopie (DaVinci)

• Il posizionamento avviene in posizione litotomica (o in modo più sicuro su gambali dritti divaricabili), idealmente su un grande cuscino a vuoto o un tappetino antiscivolo
• Si raccomanda l'adduzione di entrambe le braccia (attenzione: fasciatura in cotone in caso di posizionamento con fascia di tela), oppure l'abduzione di un braccio sul lato del robot
• Per il posizionamento delle gambe si raccomandano "boots" imbottiti, in modo che le gambe possano essere mosse separatamente e coperte in modo sterile in caso di necessità. In alternativa, le gambe possono essere posizionate in gambali con fissazione in questi (attenzione: sindrome compartimentale).
• Nel corso dell'intervento le gambe dovrebbero poter essere flesse ed estese tramite il comando del tavolo operatorio
• Supporti per le spalle bilateralmente per evitare lo scivolamento della paziente sul tavolo operatorio
• Negli interventi più lunghi, applicazione di manicotti a compressione pneumatica per le gambe a scopo di profilassi antitrombotica
• Applicazione di un adattatore cervicale

Nota: Occorre considerare il rischio di lesioni alla paziente da parte degli strumenti in caso di scivolamento della paziente. Grazie ai tavoli accoppiati nel sistema Xi è possibile una variazione intraoperatoria della posizione senza disaccoppiamento. In assenza della tecnologia "Table-Motion", prima di ogni variazione di posizione il robot chirurgico deve sempre essere disaccoppiato e allontanato dal tavolo operatorio

Creazione di un capnoperitoneo mediante inserimento di un ago di Veress a circa 20 cm di distanza dall'anatomia bersaglio (di solito periombelicale). I tre o quattro trocar robotici da 8 mm si trovano su una linea retta orizzontale (Xi) o su una linea leggermente curva in direzione del sito operatorio (X, SI). Tra i singoli trocar vi è una distanza idealmente di 8 cm (minimo 7 cm fino a massimo 10 cm). Il trocar per l'assistente da 10 o 12 mm può trovarsi nel basso addome, cranialmente ai trocar oppure come ulteriore trocar lungo la linea retta, a seconda del posizionamento dell'assistente al tavolo operatorio e della preferenza dell'operatore (vedi figura). La paziente viene posizionata fino all'estremità del tavolo operatorio e poi collocata con la testa in basso (circa 30°). L'inclinazione del tavolo viene eventualmente adattata alle necessità anestesiologiche od operatorie. La marcatura laser viene allineata in modo che la croce punti direttamente sul trocar della camera (Xi). Ora viene allineato il sistema DaVinci. I bracci vengono collegati (agganciati) ai tre o quattro trocar robotici da 8 mm. Successivamente gli strumenti vengono introdotti sotto controllo visivo e parcheggiati sotto la parete addominale ventrale.

Attenzione: I trocar devono trovarsi con l'ampio anello nero al livello della parete addominale muscolare (il cosiddetto remote center) per non lederla durante il movimento.

Nota: A seconda della sala operatoria e della preferenza dell'operatore, il posizionamento del "patient cart" da Vinci e dei trocar può variare.

Visualizzazione dell'utero e di entrambi gli annessi. Successivamente valutazione del cavo del Douglas. Visualizzazione transperitoneale di entrambi gli ureteri.

Afferrare la tuba uterina nella sua porzione distale e lussarla in avanti per meglio visualizzare l'infundibolo con le fimbrie e il mesosalpinge. L'utero viene mobilizzato verso sinistra con l'ausilio dell'adattatore per la portio, al fine di mettere in tensione le strutture nella regione della parete pelvica destra. Nel mesosalpinge decorrono anastomosi del ramo tubarico dell'arteria uterina e dei rami tubarici dell'arteria ovarica. Nella porzione distale, poco prima dell'infundibolo con le fimbrie, decorre frequentemente un'anastomosi di calibro leggermente maggiore. Coagulazione bipolare in questa regione e successivo distacco graduale della tuba dalla parete pelvica destra mediante forbici monopolari, risparmiando accuratamente l'ovaio destro.

Nota: A seconda delle preferenze dell'operatore, la tuba uterina può essere distaccata dall'utero dopo coagulazione bipolare ed estratta attraverso il trocar operativo.

Visualizzazione del legamento proprio dell'ovaio. Qui decorre il ramo ovarico dell'arteria ovarica. Coagulazione bipolare e sezione mediante forbici monopolari.

Nota: Nella pratica si è dimostrato utile coagulare il legamento proprio dell'ovaio in 2-3 punti.