Monitoraggio del NLR

Per il neuromonitoraggio intraoperatorio (IONM) del nervo laringeo ricorrente (NLR) viene stimolato elettricamente il nervo vago o il NLR. I potenziali d’azione muscolari evocati dalla stimolazione vengono registrati come elettromiogramma (EMG) dalla muscolatura intrinseca della laringe a livello delle corde vocali (m. vocale) e trasformati in un segnale acustico di tipo “battito”. Ciò può avvenire mediante un elettrodo ad ago inserito nel m. vocale attraverso il legamento cricotiroideo oppure mediante elettrodi di superficie applicati sul tubo endotracheale. I sistemi di registrazione per l’IONM attualmente disponibili sul mercato offrono inoltre la possibilità di visualizzare il segnale EMG come curva tensione-tempo su un monitor.

Durante le resezioni tiroidee e paratiroidee in prossimità del nervo, in particolare nella resezione totale del lobo, la visualizzazione diretta del nervo rimane il presupposto migliore per preservare il NLR («gold standard»), mentre l’IONM amplia la sicurezza dell’intervento grazie a due ulteriori possibilità d’impiego anatomo-funzionali:

  • identificazione sicura del nervo
  • valutazione della funzione nervosa e, di conseguenza, della funzione postoperatoria delle corde vocali

Affinché dal risultato dell’IONM si possa dedurre la funzione postoperatoria delle corde vocali, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:

  • funzionamento corretto del sistema di registrazione per quanto riguarda la stimolazione nervosa e l’acquisizione/riproduzione del segnale
  • esclusione di preesistenti o intubazione-indotte compromissioni non nervose della mobilità delle corde vocali
  • standardizzazione rigorosa dell’IONM
  • analisi eziologica adeguata in caso di disturbi

Standardizzazione del monitoraggio elettrofisiologico del ricorrente

Le condizioni fondamentali per la standardizzazione del monitoraggio del NLR comprendono:

1. Esame laringeo pre- e postoperatorio

La laringoscopia pre- e postoperatoria e l’IONM costituiscono un’unità diagnostica inscindibile. Il reperto EMG intraoperatorio pre-resezionale non è interpretabile senza il reperto laringoscopico preoperatorio, così come il reperto EMG post-resezionale non lo è senza il reperto laringoscopico postoperatorio.

2. La stimolazione del NLR deve avvenire prossimalmente alla possibile zona di lesione del nervo; a tal fine la stimolazione ipsilaterale del n. vago è la più sicura.

IONM

3. Una stimolazione nervosa sufficiente richiede un’intensità di corrente di soglia di almeno 0,3-0,8 mA. Le intensità ottimali si collocano tra 1 e 2 mA; un ulteriore miglioramento della risposta muscolare del m. vocale con correnti più elevate non viene raggiunto.

4. Durante la fase di neuromonitoraggio si deve rinunciare all’uso di miorilassanti, poiché questi compromettono la risposta muscolare del m. vocale, con possibile rischio di interpretazioni errate. Per l’intubazione si devono impiegare solo miorilassanti a breve durata d’azione.

5. Il sistema di registrazione deve funzionare perfettamente. Ciò include il corretto allacciamento dei cavi, il corretto posizionamento dell’elettrodo neutro e degli elettrodi di derivazione del segnale:

  • Elettrodi ad ago: devono essere inseriti separatamente per ciascun lato operato, in via transligamentare, nel m. vocale.
  • Elettrodi sul tubo: dopo il posizionamento del paziente intubato (estensione del capo) si deve verificare che il cuff del tubo si trovi al di sotto del piano glottico e che gli elettrodi di derivazione del segnale si trovino al di sopra, cioè nel piano glottico delle corde vocali.

6. Dal punto di vista tecnico è necessaria una registrazione EMG per controllare la corretta conduzione nervosa e la corrispondente azione muscolare del m. vocale. La sola riproduzione del segnale acustico non permette di distinguere in modo affidabile tra un potenziale d’azione muscolare regolare e un artefatto.

Da un punto di vista chirurgico, pertanto, si devono osservare i seguenti passaggi standard affinché sia possibile una prognosi sulla funzione postoperatoria delle corde vocali:

  • reperto laringoscopico preoperatorio
  • stimolazione ipsilaterale del n. vago con 1-2 mA con registrazione EMG
  • prima dell’inizio della resezione, visualizzazione e stimolazione ipsilaterale ripetuta del NLR, eventualmente anche del n. vago omolaterale.
  • stimolazione del n. vago e registrazione EMG al termine di tutte le manovre operatorie ipsilaterali
  • reperto laringoscopico postoperatorio

Analisi delle cause in caso di perdita intraoperatoria del segnale

In caso di perdita intraoperatoria del segnale con risposta iniziale regolare, è necessario indagare la causa. Anche in questo caso si raccomanda un approccio standardizzato:

1. Esclusione di blocco neuromuscolare indotto dall’anestesia, guasto tecnico, dislocazione dei collegamenti dei cavi o dell’elettrodo neutro, dislocazione del tubo in caso di elettrodi sul tubo o dislocazione degli elettrodi ad ago

2. Stimolazione del NLR poco prima del suo ingresso nella laringe e a distanza dall’ingresso, nonché stimolazione del n. vago omolaterale; eventualmente anche palpazione della parete posteriore della laringe per verificare una risposta alla stimolazione (contrazione muscolare = laryngeal twitch, considerato segno positivo di azione muscolare del m. vocale). A seconda del sito di stimolazione e della risposta si traggono le seguenti conclusioni:

  • La contrazione muscolare della parete posteriore della laringe indica un errore di derivazione della risposta alla stimolazione, ad esempio dislocazione del tubo con elettrodi sul tubo o dislocazione dell’ago con elettrodi ad ago.
  • Contrazione muscolare positiva e/o EMG regolare alla stimolazione del NLR all’ingresso nella laringe, ma assenza di risposta alla stimolazione del NLR a distanza dall’ingresso o sul n. vago, indica con elevata probabilità una vera perdita funzionale del NLR omolaterale; mediante “mapping” è generalmente possibile localizzare con precisione il sito della lesione nervosa.
  • Assenza di contrazione muscolare e di risposta EMG indipendentemente dal sito di stimolazione (NLR o n. vago) significa, dopo esclusione delle cause elencate al punto 1, una lesione nervosa diffusa o comunque una paralisi ricorrente postoperatoria almeno transitoria.
    Nelle forme di perdita del segnale illustrate ai punti b) e c) si verifica nel 40-70 % dei casi una paralisi ricorrente transitoria e nel 10-20 % una paralisi permanente.
  • Qualora sussista incertezza sulla tecnica del dispositivo o sulla posizione degli elettrodi ad ago o del tubo, la stimolazione del n. vago controlaterale può chiarire la situazione: se la stimolazione del n. vago/NLR controlaterale era normale sia inizialmente sia al controllo, è escluso un guasto del dispositivo e si deve ipotizzare una compromissione della funzione nervosa controlaterale.

Conclusione: Se l’IONM è stato eseguito correttamente e al termine dell’intervento si ottiene una risposta del segnale impeccabile, una paralisi ricorrente postoperatoria è estremamente rara. In caso di perdita intraoperatoria del segnale non attribuibile a un errore del dispositivo o dell’operatore, si deve prevedere una paralisi ricorrente transitoria in 1/3 dei casi e permanente in 1/10 dei casi.

La linea guida AWMF «Terapia chirurgica delle patologie benigne della tiroide» (stato 12/2021) richiede:

«La dissezione delicata, cioè non scheletrizzante e rispettosa della vascolarizzazione nervosa, del n. laringeo ricorrente riduce il rischio di lesione e dovrebbe essere eseguita sistematicamente sia negli interventi primari sia nei reinterventi. Il decorso anatomico visualizzato del nervo dovrebbe essere documentato prima e dopo la resezione. Eccezionalmente si può rinunciare alla visualizzazione se il piano di resezione si trova a distanza di sicurezza ventralmente alla lamina laterale di confine rispetto al decorso del nervo. La mancata visualizzazione del n. laringeo ricorrente deve essere documentata con motivazione.»

Il neuromonitoraggio intraoperatorio (IONM) non sostituisce il gold standard della visualizzazione diretta del nervo, ma viene utilizzato in aggiunta a essa. La metodica può confermare con certezza l’identità del n. laringeo ricorrente e rendere molto probabile la sua funzionalità in presenza di un segnale di conduzione integro; per valutare l’intero decorso del nervo è necessaria la stimolazione sul nervo vago dopo la resezione. Per motivi medico-legali si raccomanda di archiviare la registrazione degli elettromiogrammi, su supporto cartaceo o elettronico. L’uso dell’IONM consente, in caso di intervento bilaterale programmato e perdita del segnale dal primo lato, di rivalutare la strategia (ad es. intervento in due tempi, che può ridurre il rischio di paralisi ricorrente bilaterale).

Monitoraggio dell’EBSLN

Il neuromonitoraggio intraoperatorio (IONM) del ramo esterno del nervo laringeo superiore (EBSLN) serve all’identificazione e alla verifica funzionale del nervo per evitare una lesione durante l’intervento sulla tiroide o sulle paratiroidi.

L’EBSLN innerva il muscolo cricotiroideo. È determinante per la tensione delle corde vocali, poiché inclina in avanti la cartilagine tiroidea.

Una lesione non causa raucedine classica come nel caso del NLR, ma riduce la capacità di modulare la voce e di raggiungere le alte frequenze.
La perdita delle note acute è particolarmente problematica per i professionisti della voce, come cantanti o oratori.

Metodi di registrazione: dopo la stimolazione elettrica del nervo si registrano i segnali EMG dal m. cricotiroideo.

A) Registrazione diretta con elettrodo ad ago

  • Elettrodo intramuscolare nel m. cricotiroideo, con elevata sensibilità ma necessità di un accesso aggiuntivo al muscolo.

B) Registrazione di superficie con tubo EMG

  • meno specifica per l’EBSLN
  • può essere combinata con il monitoraggio del NLR

Procedimento operatorio con monitoraggio:

Passo 1: Identificazione dell’EBSLN

  • L’EBSLN decorre parallelamente all’arteria tiroidea superiore e si dirige verso il m. cricotiroideo.
  • La stimolazione viene eseguita prima della legatura dell’arteria polare superiore, poiché il nervo è particolarmente vulnerabile in questa sede.
  • Decorso variabile del nervo (classificazione di Cernea):
    La classificazione di Cernea descrive la posizione anatomica e il rischio di lesione del ramo esterno del nervo laringeo superiore (EBSLN) in relazione all’arteria polare superiore della tiroide.
    • Tipo 1: decorso alto → minor rischio di lesione.
    • Tipo 2a/2b: vicino all’arteria polare superiore → rischio maggiore.

Passo 2: Stimolazione con la sonda

  • Stimolazione con 1-2 mA
  • Un nervo integro provoca la contrazione del m. cricotiroideo, che si manifesta con:
    • palpazione del muscolo (in chirurgia aperta)
    • misurazione di un segnale EMG tramite elettrodi di registrazione
      .

Passo 3: Interpretazione dei segnali

  • Segnale positivo → il nervo è funzionalmente integro, nessun ulteriore rischio.
  • Segnale debole o assente → indicazione di possibile lesione o variante anatomica.

Passo 4: Controllo dopo la resezione

  • Dopo la legatura dell’arteria polare superiore si esegue una nuova stimolazione.
  • Segnali persistenti = intervento con preservazione della funzione.
  • Perdita del segnale = possibile lesione nervosa → potrebbe rendersi necessario un training vocale postoperatorio.

Conclusione: Il monitoraggio dell’EBSLN dovrebbe essere utilizzato soprattutto negli interventi sulla tiroide con anatomia difficile e nei pazienti con elevate esigenze vocali. Aiuta a prevenire problemi vocali postoperatori e ad aumentare la sicurezza in chirurgia.