Perioperatif yönetim - Adrenalektomi, sağ, açık

Kılavuzlarda, endikasyon bulunduğunda çoğu sürrenal tümörünün minimal invaziv olarak ameliyat edilmesi gerektiği konusunda görüş birliği vardır. >6 cm tümör çapı ve preoperatif görüntülemede malignite lehine belirgin bulgular, minimal invaziv cerrahinin sınırları olarak kabul edilir.

Açık adrenalektomi için transabdominal veya torako-abdominal yaklaşım tercih edilir; çünkü açık yönteme başlıca endikasyon, malignite şüphesi taşıyan büyük tümörlerdir.

6-8 cm ve üzeri boyuttaki şüpheli sürrenal tümörlerinde ve Hounsfield birimleri (HU) (sürrenal kitlesinin dansite değerleri) >20 olduğunda, preoperatif malignite kanıtı olmaksızın açık yaklaşım (+lenfadenektomi) tercih edilmelidir.

Çevredeki retroperitoneal yağ dokusuyla birlikte R0 en-blok rezeksiyon hedeflenmeli, tümör kapsülünün açılmasından kaçınılmalı ve en azından görüntüleme morfolojisinde şüpheli lenf nodları eşzamanlı olarak birlikte çıkarılmalıdır.

Aşağıdaki durumlarda açık adrenalektomi endikasyonu bulunabilir:

• Sürrenal korteksinin endokrin aktif tümörleri (Conn veya Cushing adenomları, androjen sekresyonu olan tümörler) özellikle > 10 cm çapında olduğunda
  
  
  • Conn sendromu (primer hiperaldosteronizm, PHA):
    
    Sekonder hipertansiyonun en sık nedeni primer hiperaldosteronizmdir.
    
    Unilateral aldosteron üreten bir adenom varlığında unilateral adrenalektomi endikedir.
    
    Primer hiperaldosteronizmi (PHA) ve bilateral adrenal değişiklikleri olan hastalarda, adrenal venöz örnekleme (AVS; adrenal venlerden selektif kan alımı) belirgin bir fonksiyonel lateralizasyon gösteriyorsa unilateral adrenalektomi düşünülebilir. CXCR4-PET'in AVS'ye non-invaziv bir alternatif olarak önemi, ileri çalışmalarla doğrulanmalıdır.
    
  • Cushing sendromu (hiperkortizolizm)
    
    Klasik klinik stigmatalarla seyreden florid adrenal Cushing sendromu bir ameliyat endikasyonu oluşturur.
    
    Adrenal tümörün olası cerrahi olarak çıkarılmasından önce, hormon fazlalığının nedeni örneğin ön hipofiz adenomuna bağlı hipofizer (santral Cushing sendromu) veya bir tümör hastalığında ektopik ACTH sekresyonuyla seyreden paraneoplastik sendrom kaynaklı olmasına rağmen işlemin yanlışlıkla yapılmaması için, kortizol fazlalığının ACTH'ten bağımsızlığı doğrulanmalıdır.
    
  • Seks hormonu üreten adrenal korteks tümörleri
    
    Adrenokortikal karsinom, adrenal bezden klinik olarak anlamlı patolojik androjen/östrojen sekresyonunun en sık nedenidir; adenomlar ise çok nadirdir.
    
• Adrenokortikal karsinom Adrenokortikal karsinom (ACC) ENSAT evre I-III ENSAT sınıflamasına bağlantı
  
  
  • İlk tanı anında neredeyse her zaman > 4 cm boyutundadır ve %50-80 oranında endokrin aktivite gösterir. Tipik olarak kortizol üretimi ya da karışık-hormonal üretim (androjenler/östrojenler ve kortizol) görülür.
  • Adrenokortikal karsinomda açık adrenalektomi altın standarttır. Lokal veya lenf nodu infiltrasyonu bulgusu olmayan < 6 cm tümörlerde (ENSAT evre I+II) minimal invaziv adrenalektomi uygulanabilir.
  • Kapsül açılmadan adrenal bezin ve etkilenen kompartmandaki tüm yağ/bağ dokusunun çıkarılmasıyla radikal tümör rezeksiyonu ve veri durumu belirsiz olmakla birlikte lenfadenektomi önerilir. Gereken lenfadenektominin genişliğine ilişkin bir tanım henüz mevcut değildir.
  • Not: Güncel kanıtlara göre laparoskopik grupta lokal ve peritoneal nüks oranı artmıştır. Laparoskopik adrenalektomiden açık adrenalektomiye konversiyon, genel sağkalımı kötüleştirir.
    
• Feokromositoma (PC) Malignite şüphesi, çok büyük tümörler veya teknik zorluk beklenen durumlarda katekolamin fazlalığıyla seyreden adrenal medulla tümörü.
  
  
  • Tüm feokromositoma hastalarının yaklaşık 1/3'ü herediter bir tümör sendromuyla ilişkilendirilebilir. Genetik tarama, feokromositoma tanısının vazgeçilmez bir bileşenidir. SDHB ilişkili tümörler, özellikle yüksek malignite ve nüks riski taşır.
  • Toplamda PC'lerin %10'u maligndir. Malign feokromositomanın tek kanıtı metastazlardır.
    
• Miyelolipomlar başlı başına bir ameliyat endikasyonu oluşturmaz.
  
  Büyük adrenal miyelolipomlar (olgun yağ dokusu ve hematopoetik doku içeren, hormonal olarak inaktif iyi huylu tümörler) nekroz veya spontan kanama yoluyla semptomatik hale gelebilir. Bu durumlarda rezeksiyon gerekebilir.
  
• Adrenal metastazlar (başka kökenli malign tümörlerden) başka metastaz bulunmuyorsa ve çıkarılmasıyla tümörsüzlük sağlanabiliyorsa çıkarılmalıdır.
  
  Not: Metastaz adrenalektomisi, metastaz in toto ve tümör hücresi yayılımı olmadan çıkarılabildiği sürece minimal invaziv olarak yapılmalıdır. Açık yaklaşım, lokal infiltrasyon bulgusu olan veya metastazın 6 cm'yi aştığı az sayıdaki olguya saklıdır.
  
• Büyük şvannomlar veya erişkin nöroblastomlar
  

• Cerrahi girişimi olanaksız kılan pulmoner veya kardiyak sorunlar.
  
• Hormon aktivitesi önceden belirlenmeden adrenalektomi yapılmamalıdır!
  
• Çok düşük malignite riski nedeniyle, hormonal olarak inaktif, malignite şüphesi bulunmayan < 4 cm tümörlerde ameliyat genellikle endike değildir. Yine de ameliyat yapılacaksa, bu gerekçelendirilmelidir.
  
• Lateralizasyon göstermeyen bilateral primer hiperaldosteronizmde (idiyopatik adrenal hiperplazi) total adrenal çıkarımı endike değildir. Aldosteron antagonistleri ile tedaviye başlanır.
  
• Adrenalektomi değil, parankim koruyucu adrenal rezeksiyon (fonksiyonun korunması için bir adrenal bezin üçte biri bırakılmalıdır!).
  • Herediter (bilateral) feokromositomalarda, metakron kontralateral PC olasılığı yüksek ve malignite riski düşük kabul edildiğinden.
  • Bilateral makronodüler hiperplaziye dayanan Cushing sendromunda. Kortizol kontrolü ile rezidüel hormonal fonksiyon arasında ince bir denge. Total adrenalektomi sonrası replasman zorunluluğu vardır ve yaşamı tehdit eden bir Addison krizi (akut adrenal yetmezlik) riski taşır.
    
• Miyelolipomlar ve adrenal kistler yalnızca komşu yapıların basıya uğraması, nekroz veya spontan kanama nedeniyle klinik semptomlar mevcutsa çıkarılmalıdır.
  
• Diğer kontrendikasyonlar, temel hastalıklara (ameliyat riski) ve adrenalektominin hastanın yaşam kalitesi veya yaşam beklentisi açısından taşıdığı öneme bağlıdır.

Sürrenal tümörler, morfolojiyi ve/veya fonksiyonu etkileyen benign ve malign sürrenal bez değişikliklerini kapsar. Tanının amacı, tedavi seçeneklerini değerlendirmek üzere morfolojik ve/veya fonksiyonel değişiklikleri sınıflandırmaktır.

Tanı, anamnez alınması ve fizik muayeneyi kapsar; bu sırada kan basıncı ve kalp hızının ölçümü zorunlu bileşenlerdir. Ayrıca endokrinolojik yöntemler ve görüntüleme teknikleri gereklidir.

Sürrenal bezlerdeki tümöral değişiklikler her zaman olası bir hormonal aktivite açısından araştırılmalıdır: katekolaminler, aldosteron, kortizol, cinsiyet hormonları veya bunların öncülleri.

Klinik

Feokromositomada (PC) tipik başlıca semptomlar şiddetli hipertansiyon, ataklar halinde gelen baş ağrısı ve palpitasyondur. Hiperkortizolizm (Cushing sendromu) için patognomonik olanlar; santral obezite, buffalo hörgücü (bufalo boynu), ay yüzü, striae rubrae, hirsutizm ve pletoradır.

Hipertansiyon veya hipokalemi durumunda primer hiperaldosteronizm (PHA) taraması

Laboratuvar Tanısı/Hormonal Tanı:

Otonom kortizol sekresyonu (ACS) şüphesinde ilk tarama aracı deksametazon supresyon testidir. Deksametazon ile baskılanmış serum kortizol düzeyine göre, klinik olarak asemptomatik hastalarda fonksiyonel olmayan bir sürrenal tümör ile "(olası) otonom kortizol sekresyonu" arasında ayrım yapılır. Serumda 5 ng/dl'nin üzerindeki kortizol değerlerinden itibaren tanı kesinleşmiş sayılır. Tanı için, hipofizer kortizolizmi veya ektopik ACTH üretimini dışlamak amacıyla düşük ile baskılanmış ACTH (< 10 pg/ml) gereklidir.

PC tanısı, plazmada veya 24 saatlik idrarda metanefrinlerin belirlenmesini kapsar. Bulgunun sınırda kalmaya devam etmesi durumunda bir klonidin testi düşünülebilir.

SDHB mutasyonu için bir tümör belirteci olarak plazmadaki 3-Metoksitiramin, 5 cm'den büyük bir PC'de metastaz varlığına yönelik ameliyat öncesi tarama olarak kullanılır.

Primer hiperaldosteronizmde (PHA) (Conn sendromu) otonom, yani renine bağımlı olmayan bir aldosteron sekresyonu mevcuttur. Tarama parametresi, hafif primer hiperaldosteronizmli hastaların da tanınmasını sağlayan aldosteron-renin oranıdır (ARO). Aldosteron ve renin normalde sabahleyin 5 ila 15 dakikalık oturma sonrasında ölçülür. Oran yüksekse, kılavuzlara uygun olarak bir doğrulama testi yapılmalıdır, örneğin bir tuzlu su infüzyon testi (4 saat boyunca i.v. 2l %0,9'luk NaCl). Sağlıklı bireylerde 4 saat sonra aldosteron baskılanması meydana gelirken, hastalarda bu baskılanma görülmez. Antihipertansif ilaçların RAAS (Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi) üzerindeki etkisi göz önünde bulundurulmalıdır.

Cinsiyet hormonu fazlalığının klinik tablosunda (hirsutizm, erkeklerde jinekomasti), tümör > 4 cm veya görüntülemede ACC şüphesi durumunda cinsiyet hormonları ve steroid öncülleri: steroid öncülleri (DHEA/DHEA-S, androstenedion, 17-α-hidroksiprogesteron), kadınlarda testosteron, erkeklerde ve postmenopozal kadınlarda 17β-östradiol.

Not: Adrenokortikal karsinomların yaklaşık %60 – 80'i hormon salgılar (fonksiyonel olarak aktif); en sık üretilen hormonlar glukokortikoidler (özellikle kortizol) ve androjenlerdir.

İnsan Genetiği İncelemesi

Güncel kılavuzlar, yaş, tümör sayısı veya lokalizasyondan bağımsız olarak feokromositomalı tüm hastalarda genetik test yapılmasını önermektedir.

Not: Feokromositoma (PC), herediter sendromlar için bir gösterge lezyonudur. Unilateral tutulumda %12, bilateral PC, genç hastalar veya dikkat çekici aile öyküsü olanlarda ise %30 oranında herediter bir hastalık mevcuttur.

Görüntüleme Yöntemleri:

Bilgisayarlı Tomografi

Adrenal tümörlerin görüntülenmesinde temel yöntem olarak kontrastlı ve kontrastsız BT önerilir. Bu yöntem, adrenal tümörün boyutunun ve yağ içeriğinin (Hounsfield birimleri, HU) belirlenmesine ve olası çevresel infiltrasyonların değerlendirilmesine olanak tanır.

Nativ BT (Adrenal kitlenin yoğunluk değerlerinin Hounsfield birimlerinde (HU) belirlendiği nativ BT)

Nativ BT, özellikle doku yoğunluğunun (HU) belirlenmesi açısından, bir adrenal tümörün değerlendirilmesindeki ilk önemli adımdır.

< 10 HU değerine sahip lezyonlar, %70 duyarlılık ve %95 özgüllük ile adenom olarak sınıflandırılabilir ve primer olarak malignite şüphesi taşımaz.

Kontrastlı BT, nativ BT'de tanı net olmadığında ek olarak kullanılır.

Kontrast maddenin 15 dakika sonra sözde "washout davranışının" belirlendiği dinamik kontrastlı BT: adenomlar kontrast maddeyi daha kısa süre tutar, malign tümörler ise kontrast maddeyi daha uzun süre tutar.

Chemical shift görüntülemesi ile MRG (aynı zamanda "in-phase/out-of-phase MRG" olarak da adlandırılır)

• Yağ ve su protonlarının manyetik alandaki farklı davranışına dayanan özel bir MRG tekniğidir.
• Karşıt fazlı sekansta (out-of-phase görüntü) lipidden zengin adenomlar sinyal yoğunluğu kaybeder; buna karşın metastazlar, karsinomlar, feokromositomalar gibi diğer dokular tipik olarak çok az yağ içerir veya hiç içermez ve bu davranışı göstermez.

Olası bir metastazın değerlendirilmesi için tanısal inceleme, abdomen BT veya MRG'sinin yanı sıra toraks BT'sini de içermelidir.

Fonksiyonel Görüntüleme (nükleer tıp tanısı, PET/BT)

Fonksiyonel görüntülemede günümüzde eş zamanlı BT ile birlikte yapılan 18F-florodeoksiglukoz (FDG) pozitron emisyon tomografisi (PET) en büyük öneme sahiptir. Birçok malign tümör için, özellikle agresif ve kötü diferansiye tümörler için oldukça duyarlıdır. Endikasyon; >4 cm belirsiz insidentaloma, SB metastazı şüphesi, ACC şüphesi, PC'de SDHB mutasyonu şüphesi durumlarında mevcuttur.
Ayrıca PET-BT, beyin hariç metastazlar açısından tüm vücut evrelemesine olanak tanır. Bu nedenle, özellikle NSCLC (Non-Small Cell Lung Cancer, küçük hücreli dışı akciğer karsinomu) durumunda örneğin MRG ile ilave kafa/beyin tanısı her zaman yapılmalıdır.

Feokromositomların tanısı/tespitinde ¹²³I-MIBG sintigrafisi ile birlikte ⁶⁸Ga-DOTATATE veya ¹⁸F-DOPA ile yapılan PET/BT incelemeleri, yüksek özgüllükleri nedeniyle son derece güvenilir olduklarını kanıtlamıştır. Bu yöntemler özellikle lokalizasyonun belirsiz olduğu durumlarda ve metastatik, nüks eden veya multifokal tümörlerde faydalıdır. Fonksiyonel görüntülemenin seçimi giderek genetik alt tipe bağlıdır.

Adrenal Venöz Örnekleme (AVS) (selektif adrenal ven kateteri)

Primer hiperaldosteronizmin fonksiyonel taraf tayini için; gereksiz veya uygunsuz bir adrenalektomi riskini önlemek amacıyla.
BT veya MRG ile net bir lokalizasyon olması durumunda ve özellikle genç hastalarda, AVS olmaksızın primer cerrahi gerekçelidir.

İlk klinik çalışmalar, standart tracer [⁶⁸Ga]Ga-Pentixafor ile yapılan CXCR4-PET/BT'nin primer aldosteronizmin alt tiplendirmesinde yüksek tanısal doğruluk sağladığını göstermektedir – özellikle unilateral aldosteron üreten adenom, bilateral idiyopatik hiperplazi ve non-fonksiyonel adenom ayrımında. İnvaziv adrenal venöz örneklemenin (AVS) bu yöntemle değiştirilip değiştirilemeyeceği ise henüz çalışmalarla doğrulanmalıdır.

Ponksiyon biyopsisi

SB kitlesinin biyopsisi – çok az istisna dışında (SB metastazı şüphesi ve net olmayan görüntülemede malignite anamnezi) – prensip olarak önerilmez. Bunun önemli bir nedeni, biyopsiye dayanarak adenom ile karsinom arasında güvenilir bir ayrımın çoğu zaman mümkün olmaması ve tümör hücrelerinin yayılma riskinin bulunmasıdır.

Her durumda, öncesinde biyokimyasal olarak bir feokromositoma dışlanmalıdır.

• Hastalara genellikle profilaktik antibiyotik uygulanır
• Özellikle sağ taraflı adrenalektomiler, feokromositomalar veya mevcut kardiyovasküler risk faktörleri durumunda, çoğu olguda santral venöz kateter ve arteriyel kan basıncı ölçümü gereklidir

Alfa blokajı:

Uluslararası ve ulusal kılavuzlar, yeterli kanıt bulunmamasına rağmen, intraoperatif kan basıncı piklerini önlemek amacıyla feokromositoma rezeksiyonundan önce α-blokajı önermektedir. Bu öneri eski olgu serilerine ve uzman görüşlerine dayanmaktadır. En az iki meta-analiz (Schimmack ve ark., Wang ve ark.), hem alfa blokajını önermek hem de onu ihmal etmek için yeterli kanıt bulunmadığı sonucuna varmaktadır. Yüksek hacimli merkezlerden yapılan yeni çalışmalar, intraoperatif kan basıncı piklerinin önlenmediğini (pik sayısı ve yüksekliği, ön tedavi görmüş ve görmemiş hastalarda benzerdir) ve alfa blokajı sonucunda tümör çıkarımından sonra ağır, tedaviye dirençli hipotansiyon ortaya çıkabileceğini göstermektedir. Bu nedenle güncel yayınlar, fenoksibenzamin gibi uzun etkili ilaçlardan tamamen kaçınılmasını önermektedir. Alfa blokajı yapılacaksa, doksazosin veya urapidil retard gibi kısa etkili preparatlar tercih edilmelidir.

Tümör manipülasyonlarına bağlı intraoperatif hipertansiyon, deneyimli anesteziyologlar tarafından gliseril trinitrat, urapidil ve klevidipin ile yönetilmelidir. Bu durumda hasta, ayılma odasında birkaç saat kaldıktan sonra normal servise nakledilebilir.

Ameliyat öncesi alfa blokajının yararına ilişkin prospektif randomize bir çalışma bulunmamaktadır.

Kortizol replasmanı:

o Aktif Cushing hastalığı olan hastalarda postoperatif adrenal yetmezlik riski bulunduğundan, peri- ve postoperatif kortizol replasmanı önerilir. Ayrıca ameliyat öncesi genellikle antihipertansif tedavi, elektrolit dengelenmesi ve diyabet kontrolü sağlanmalıdır.

Potasyum replasmanı:

o PHA'da hipokalemi düzeltilmelidir. Bu durumda ameliyat öncesi en az iki hafta boyunca bir aldosteron antagonisti uygulanır ve aynı zamanda başlangıçta potasyum replasmanı yapılır.

Ameliyat öncesinde tüm hasta olguları disiplinlerarası bir tümör kurulunda görüşülmelidir.

Girişim riskleri, hastanın yaşına ve genel durumuna, özellikle de hormonal aşırı fonksiyon semptomlarına bağlıdır.

Ameliyat riskleri hakkında genel bilgilendirme:

• Tromboz
• Emboli
• Enfeksiyonlar
• Damar-sinir yaralanması
• Yabancı kan verilmesini gerektiren kanama/yeniden kanama
• Komşu organların yaralanması
• İnsizyonel herni

Özel bilgilendirme:

• V. cava inferior yaralanması ve kanama
• Karaciğer yaralanması
• Sağ böbrek yaralanması
• Duodenum yaralanması
• Hormonal reaksiyon; Addison krizi
• Conn sendromunda arteriyel hipertansiyonun persistansı
• Cushing sendromunda yüksek tromboembolizm ve enfeksiyon riski
• Bilateral adrenalektomide ömür boyu kortizon ve mineralokortikoid alımı; yaklaşık 10 yıl sonra %10-25 oranında Nelson tümörü (ACTH üreten hipofiz tümörü) gelişimi
• Feokromositomada, tümör kapsülünün açılması ve hücre yayılımı nedeniyle lokal nüks riski.